Uraz porodowy to uszkodzenie tkanek i narządów płodu podczas porodu z powodu patologii wewnątrzmacicznej lub porodu. Jest diagnozowany u 8–10% noworodków.
Ryzyko uszkodzenia płodu wynika z długotrwałego niedotlenienia wewnątrzmacicznego, ciężkiej asfiksji podczas porodu, zabiegów położniczych, ekspozycji chirurgicznej.
Rozróżnij traumę porodową:
1. Układ nerwowy OUN (mózg i rdzeń kręgowy)
2. obwodowy układ nerwowy (niedowład położniczy dłoni, przepony, mięśni twarzy)
3. tkanka miękka
4. kości (obojczyk, udo, podudzia)
5. narządy wewnętrzne
Urazy mózgu należą do najpoważniejszych urazów i mogą
prowadzić do niepełnosprawności dziecka lub śmierci.
Główna przyczyna urazu porodowego ośrodkowego układu nerwowego - ostra lub długotrwała niedotlenienie
(niedobór tlenu) podczas porodu lub w okresie prenatalnym, co powoduje
warunki wstępne krwotoków mózgowych.
1. choroby matki prowadzące do spadku zawartości tlenu we krwi płodu (późna toksyczność kobiet w ciąży, przewlekłe choroby oskrzeli, płuc, układu sercowo-naczyniowego (CHD, nadciśnienie, niedociśnienie), ciężka niedokrwistość)
2. naruszenie macicy - krążenie łożyska (późna ciąża, zatkanie pępowiny na szyi, węzły pępowiny, przedwczesne przerwanie łożyska, skamienienie, palenie)
3. choroby płodu (zakażenia wewnątrzmaciczne, ciężka postać HDN)
4. przyczyny jatrogenne (rodostymulacja, szczególnie przy użyciu oksytocyny, sen leczniczy, korzyści położnicze przy porodzie, wprowadzenie magnezji)
1. szybka dostawa
2. przedłużona pozycja głowy przy słabym porodzie
3. cięcie cesarskie w wyniku gwałtownej zmiany ciśnienia wewnątrzmacicznego na atmosferyczne
Rozróżnienie między niedotlenieniem a mechanicznymi przyczynami uszkodzenia płodu nie zawsze
odnosi sukcesy, ponieważ często są spowodowane narażeniem na to samo
W ostrym okresie urazu porodowego mózgu zwykle obserwuje się obrzęk głowy.
mózg i opon mózgowych, mnóstwo żył wszystkich tkanek, małe i masywne
W przyszłości blizny, a nawet
obserwowany zanik półkul mózgowych.
Okresy choroby:
1. ostry (7-10 dni, u wcześniaków do 1 miesiąca
2. okres powstawania wad neurologicznych (1–3 miesiące)
- wczesny powrót do zdrowia (do 4 - 6 miesięcy)
- późny powrót do zdrowia (do 1-2 lat)
4. efekty resztkowe (po 2 latach)
Objawy choroby są różnorodne - od zmian funkcjonalnych po rażące naruszenia funkcji życiowych.
Klinika składa się z mózgowych i ogniskowych objawów uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego i dysfunkcji narządów wewnętrznych.
Uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego może wystąpić natychmiast po porodzie, w drugim - czwartym dniu życia, do końca pierwszego tygodnia życia lub później.
Identyfikuje się go poprzez ocenę stanu neurologicznego noworodka, który obejmuje:
1. aktywność ruchowa dziecka
2. stan napięcia mięśniowego
3. obecność i siła bezwarunkowych odruchów fizjologicznych noworodka
4. patologiczne objawy neurologiczne - mózgowe i ogniskowe
W ostrym okresie przeważają objawy mózgowe, które zwykle obserwuje się w postaci dwóch zespołów - nadpobudliwości i ucisku, które mogą się nawzajem odnosić i najczęściej są etapami tego samego procesu.
Zespół nadpobudliwości charakteryzuje się:
1. lęk motoryczny,
2. gotowość konwulsyjna lub drgawki kloniczne,
3. monotonny krzyk,
5. zwiększone napięcie mięśni,
6. zachowanie lub zwiększenie odruchów fizjologicznych lub ich spontaniczne występowanie (na przykład odruch Moro)
Zespół ucisku charakteryzuje się:
1. bezczynność fizyczna i adynamia,
2. ciężkie niedociśnienie mięśni,
3. tłumienie lub brak odruchów fizjologicznych.
1. porażenie spastyczne i niedowład,
2. Objaw „zachodzącego słońca”,
5. asymetria napięcia mięśniowego i odruchów,
6. asymetria twarzy.
Objawy tych zespołów są połączone ze zmianami w układzie sercowo-naczyniowym i trawiennym (niedomykalność, anoreksja, niedowład jelitowy).
We wczesnym okresie rekonwalescencji powstają zespoły astenoneurotyczne, nadciśnieniowe i wodogłowia.
Zespół astenoneurotyczny charakteryzuje się:
1. przewaga zwiększonej drażliwości,
2. zaburzenia motoryczne z nadciśnieniem i niedociśnieniem mięśni.
Zespół nadciśnienia charakteryzuje się:
1. Objawy pobudzenia OUN,
2. ogólna przeczulica
3. wzrost ciśnienia śródczaszkowego - przy nakłuciu mózgowo-rdzeniowym płyn mózgowo-rdzeniowy podąża za strumieniem lub często spada.
Zespół wodogłowia wiąże się z nadmiernym wydzielaniem płynu mózgowo-rdzeniowego lub zaburzeniem wchłaniania i charakteryzuje się:
1. wzrost wielkości głowy (więcej niż 2 cm miesięcznie w ciągu pierwszych 3 miesięcy życia), rozbieżność szwów czaszki,
2. wzrost i wybrzuszenie dużego ciemiączka,
3. wyraźna sieć żylna na głowie,
4. zwiększona drażliwość,
5. przenikliwy krzyk,
6. zmiana napięcia mięśniowego.
W tym okresie termin „encefalopatia okołoporodowa” jest stosowany w diagnozie klinicznej (po 28 tygodniach ciąży, porodzie i pierwszych 7 dniach życia).
W późnym okresie rekonwalescencji poziom i rzeczywiste nasilenie uszkodzenia mózgu są najwyraźniej określone..
Przewidywalnie niekorzystne są objawy „zwiotczałych ramion”, krzyżowanie kończyn dolnych i opóźnienie rozwoju psychofizycznego.
W okresie zdarzeń rezydualnych najcięższym skutkiem jest porażenie mózgowe, wodogłowie, padaczka.
Zaczyna się od reanimacji w pokoju porodowym i
kontynuuje na oddziale intensywnej terapii.
Metoda karmienia zależy od ciężkości stanu dziecka - wyrażona we wczesnych dniach
mleko matki z łyżki lub przez sondę (jeśli nie ma odruchów);
nakładaj na pierś po 2-3 dniach z 1 ciężkością, po 4-5 dniach w drugim, po 6-7 dniach - w trzecim 1-2-3 razy dziennie, następnie pełne karmienie.
W ostrym okresie konieczne jest wyeliminowanie obrzęku mózgu i krwawienia, aby utworzyć
tryb oszczędzania (odpoczynek fizyczny, przeziębienie do głowy, uważne badanie dziecka w
1. terapia odwadniająca
· Iv mannitol 0,5 - 1 gram suchej masy na kg masy ciała dziecka z 5% glukozą;
· Lasix 1–3 mg / kg dziennie przez usta, w / m lub w / w;
25% roztwór siarczanu magnezu 0,2 - 0,3 ml / kg / m;
· Substytuty krwi - hemodez, reopoliglyukina 10 ml / kg
2. terapia przeciwdrgawkowa
Seduxen 0,1 ml / kg 0,5% roztwór
Siarczan magnezu 25% roztwór 0,2 ml / kg
Fenobarbital 0,005 - 0,012 razy dziennie
3. wzmocnienie ściany naczyń
Witamina C w / m lub w / w 1 ml
4. środki hemostatyczne
· Vikasol 1% roztwór 0,2 - 0,3 ml / m lub 0,002 g dziennie 2 razy dziennie przez 3-4 dni;
· Rutyna 0,005 2-3 razy dziennie w środku;
10% roztwór chlorku wapnia
5% roztwór witaminy C, 1 ml iv
5. normalizacja procesów metabolicznych
6. poprawa trofizmu uszkodzonych tkanek
Aneuryna1 0,3 - 0,4 ml 2,5% roztworu
Aneuryna2) 30-50mkg
· W6 0,5 ml 2,5% roztworu
Cerebrolizyna 0,5 ml
7. czynniki objawowe
Preparaty na serce (0,0% roztwór korglikon 0,1 ml)
· Etimizol 1,5% roztwór 0,3-0,5 ml 2-3 razy dziennie na zaburzenia oddechowe
· Z niedomykalnością i wymiotami iv kroplówka w ilości 100-150 ml dziennie
8. zapobieganie infekcji bakteryjnej
Penicylina 200 000 jednostek / kg dziennie
9. w okresie rekonwalescencji leczenie ma na celu wyeliminowanie wiodącego zespołu neurologicznego, resorpcji i stymulacji procesów troficznych w komórkach nerwowych, poprawiając krążenie mózgowe
Witaminy z grupy B, cerebrolizyna, aloes
Nootropics - piracetam, aminalon, pantogam
· Leki poprawiające krążenie mózgowe - Cavinton, Stugeron, Trental
· Terapia ruchowa, masaż od 10 do 11 dni
Urazy porodowe rdzenia kręgowego występują 3 razy częściej niż mózg.
Obraz kliniczny zależy od poziomu i rodzaju zmiany..
Krwotoki, obrzęki, ucisk, procesy dystroficzne w
rdzeń kręgowy.
Wiodącym objawem uszkodzenia jest uszkodzenie silnika..
Naczynia okolicy szyjki macicy są najczęściej ranne - krótka szyja, kręcz szyi,
opadająca głowa, zespół wiotkich ramion, obfite fałdy poprzeczne na szyi,
„Głowa lalki” (zmarszczka z tyłu głowy), niedowład przepony, ból z
ruch w odcinku szyjnym kręgosłupa.
Jeśli dotyczy to 5-6 kręgów, ograniczenie ruchu ramienia, zwiotczały niedowład ramienia
(„Wiszący uchwyt”), głębokie zagięcie stawu barkowego z pronacją ramienia
(„Uchwyt lalki”), spastyczny niedowład nóg (hipertoniczność, ograniczenie rozcieńczenia w stawach biodrowych)
Kiedy dotyczy to 7-8 kręgów, brakuje odruchu chwytania i odruchu
Robinson, pędzel jest „luźny”, spastyczny niedowład w nogach.
W przypadku uszkodzenia okolicy klatki piersiowej - niedociśnienie mięśni brzucha („spłaszczony żołądek”), ograniczenie ruchu w stawach biodrowych, nieaktywne ruchy nóg, poleganie na „pisklętach”, krzyżowanie nóg.
Jeśli dotyczy to zmiany lędźwiowej, niedowładny niedowładny (nogi nie są wygięte, może
dochodzi do naruszenia funkcji narządów miednicy).
Urazy tkanek miękkich występują przy ciężkim porodzie i charakteryzują się zerwaniem mięśni z utworzeniem krwiaka.
Częste pęknięcie mostka - obojczykowo - wyrostka sutkowatego z rozwojem kręczu szyi, guza porodowego i głowogłowia.
Guz porodowy to zjawisko fizjologiczne, które charakteryzuje się obrzękiem tkanek miękkich obecnej części płodu z powodu stagnacji limfy i krwi.
Nie ogranicza się do jednej kości, gwałtownie maleje, krwotoki obserwuje się na skórze w okolicy guza porodowego.
Po 2-3 dniach zwykle ustępuje bez leczenia..
Kefalogematoma to krwotok podokostnowy zlokalizowany w okolicy
kości ciemieniowe, rzadziej kości potyliczne, czołowe lub skroniowe.
Jego granice nigdy nie wychodzą poza linie szwu jednej kości.
Skórka nad jej powierzchnią nie ulega zmianie. W badaniu palpacyjnym guz jest bezbolesny,
obwód jest otoczony gęstym wałkiem, najpierw sprężystym, a następnie wahającym się.
W ciągu pierwszych 2-3 dni może wzrosnąć, po 7-10 dniach zaczyna się rozpuszczać i stopniowo znika w ciągu 6-8 tygodnia życia dziecka.
Leczenie ma na celu zatrzymanie krwawienia i wzmocnienie ściany naczyń (Vicasol, chlorek wapnia, askorutin, opatrunek uciskowy, przeziębienie głowy).
Ze znaczną objętością - przebicie.
Zapobieganie urazom porodowym:
1. wczesne wykrycie patologii ciąży
2. terminowe leczenie powikłań ciąży (zatrucie, ostre infekcje)
Urazy porodowe u noworodków
Uraz porodowy u noworodków
Stan patologiczny, który rozwinął się podczas porodu i charakteryzuje się uszkodzeniem tkanek i narządów dziecka, któremu zwykle towarzyszy zaburzenie ich funkcji. Czynnikami predysponującymi do rozwoju tzw. R. są: nieprawidłowa pozycja płodu, niedopasowanie wielkości płodu do głównych parametrów ciężarnej miednicy kostnej (duży płód lub zwężona miednica), cechy rozwoju płodu (przewlekła hipoksja wewnątrzmaciczna), wcześniactwo, tolerancja, czas trwania działania poród (zarówno szybki, jak i szybki i przedłużony poród). Bezpośrednią przyczyną urazu porodowego są często niewłaściwie wykonywane korzyści położnicze podczas obracania i usuwania płodu, stosowania kleszczy, odkurzacza itp..
Występuje uraz porodowy tkanek miękkich (skóra, tkanka podskórna, mięśnie), układu kostnego, narządów wewnętrznych, centralnego i obwodowego układu nerwowego.
Uraz porodowy tkanki miękkiej
Uszkodzenie skóry i tkanki podskórnej podczas porodu (otarcia, zadrapania, krwotoki itp.) Z reguły nie są niebezpieczne i wymagają jedynie miejscowego leczenia, aby zapobiec infekcji (leczenie 0,5% alkoholowym roztworem jodu, aseptyczny opatrunek); zwykle znikają po 5-7 dniach.
Bardziej poważne są uszkodzenia mięśni. Jednym z typowych rodzajów urazów porodowych jest uszkodzenie mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego, które charakteryzuje się krwotokiem lub pęknięciem; ten ostatni zwykle występuje w dolnej jednej trzeciej mięśnia. Takie uszkodzenie często rozwija się podczas porodu w prezentacji pośladków, ale występuje również przy stosowaniu kleszczy i innych pomocy manualnych. W obszarze uszkodzenia i krwiaka określa się niewielką, średnio gęstą lub podobną do testu konsystencję, guz jest lekko bolesny przy badaniu palpacyjnym. Czasami diagnozuje się go dopiero pod koniec pierwszego tygodnia życia dziecka, gdy rozwija się kręcz szyi. W takim przypadku głowa dziecka jest pochylona w kierunku uszkodzonego mięśnia, a podbródek jest odwrócony w przeciwnym kierunku. Zróżnicuj krwiak mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego powinien być z wrodzonym kręczem szyi (kręcz szyi). Leczenie polega na stworzeniu pozycji korygującej, która przyczynia się do wyeliminowania patologicznego przechyłu i obrotu głowy (za pomocą rolek), zastosowania suchego ciepła, elektroforezy jodku potasu; w późniejszym terminie zalecany jest masaż. Z reguły krwiak ustępuje po 2-3 tygodniach. funkcja mięśni jest w pełni przywrócona. W przypadku braku efektu terapii zachowawczej wskazana jest korekcja chirurgiczna, którą należy przeprowadzić w pierwszej połowie życia dziecka.
Jednym z przejawów R. tzw. Krwotok Kefalhematoma pod okostną dowolnej kości sklepienia czaszki (częściej niż jedna lub obie ciemieniowe, rzadziej potyliczny). Należy go odróżnić od guza porodowego, który jest miejscowym obrzękiem skóry i tkanki podskórnej noworodka, zwykle zlokalizowanym w obecnej części płodu i powstaje w wyniku przedłużonego mechanicznego ściskania odpowiedniego obszaru. Guz porodowy występuje zwykle w przypadku długotrwałego porodu, a także w przypadku świadczeń położniczych (kleszczy). W przeciwieństwie do głowonogów, guz urodzeniowy rozciąga się poza granice jednej kości; nie ma miękkiej elastycznej konsystencji, wahań i wałka wzdłuż obwodu; guz porodowy znika po 1-2 dniach i nie wymaga specjalnego leczenia.
Dzieci, które doznały urazu porodowego tkanek miękkich, z reguły w pełni wracają do zdrowia i nie wymagają specjalnego nadzoru medycznego w klinice.
Uraz porodowy układu kostnego
Wady wrodzone układu kostnego obejmują pęknięcia i złamania, z których najczęściej obserwuje się uszkodzenie obojczyka, kości ramiennej i kości udowej. Ich przyczyną są niewłaściwie przeprowadzone świadczenia położnicze. Złamanie obojczyka jest zwykle podokostnowe i charakteryzuje się znacznym ograniczeniem aktywnych ruchów, bolesną reakcją (płaczem) z pasywnymi ruchami ręki po dotkniętej stronie i brakiem odruchu Moro. Przy łagodnym palpacji odnotowuje się obrzęk, ból i trzeszczkę powyżej miejsca złamania. Złamania kości ramiennej i kości udowej są diagnozowane przez brak aktywnych ruchów kończyny, reakcję bólową z ruchami pasywnymi, obecność obrzęku, deformacji i skrócenia uszkodzonej kości. W przypadku wszystkich rodzajów złamań kości diagnozę potwierdza badanie rentgenowskie. Leczenie złamania obojczyka polega na krótkotrwałym unieruchomieniu ramienia za pomocą bandaża Deso z rolką w okolicy pachowej lub przez ciasne owinięcie wyciągniętego ramienia do tułowia przez okres 7-10 dni (podczas gdy dziecko jest umieszczone po przeciwnej stronie). Złamania kości ramiennej i kości udowej leczy się metodą unieruchomienia kończyny (po zmianie położenia, jeśli to konieczne) i jej przedłużenia (najczęściej za pomocą plastra samoprzylepnego). Prognozy dotyczące złamań obojczyka, kości ramiennej i kości udowej są korzystne.
Do rzadkich przypadków R. tzw. odnosi się do traumatycznej nasady kości ramiennej, która objawia się obrzękiem, bólem i trzeszczką przy dotykaniu w stawach barkowych lub łokciowych, ograniczając ruchy dotkniętego ramienia. Przy tym uszkodzeniu w przyszłości często rozwija się przykurcz zginający w stawie łokciowym i nadgarstkowym z powodu niedowładu nerwu promieniowego. Rozpoznanie potwierdza radiografia kości ramiennej. Zabieg polega na ustaleniu i unieruchomieniu kończyny w ustalonej funkcjonalnie pozycji na 10-14 dni, a następnie wyznaczeniu procedur fizjoterapeutycznych, zastosowaniu masażu.
Dzieci, które doznały urazu porodowego kości, z reguły w pełni wracają do zdrowia i nie wymagają specjalnego nadzoru medycznego w klinice.
Uraz porodowy narządów wewnętrznych
Jest to rzadkie i z reguły jest konsekwencją mechanicznego wpływu na płód przy niewłaściwym zarządzaniu porodem, zapewnianiu różnych świadczeń położniczych. Jednak naruszenie czynności narządów wewnętrznych jest często zauważane podczas urazów porodowych ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego. Przejawia się to zaburzeniem ich funkcji podczas integralności anatomicznej. Wątroba, śledziona i nadnercza są najczęściej uszkadzane w wyniku krwotoku w tych narządach. Przez pierwsze dwa dni nie zanotowano oczywistego obrazu klinicznego krwotoku w narządach wewnętrznych (okres „jasności”). Ostre pogorszenie stanu dziecka występuje w 3-5 dniu w związku z krwawieniem z powodu pęknięcia krwiaka, wzrostu krwotoku i wyczerpania mechanizmów kompensacji hemodynamicznej w odpowiedzi na utratę krwi. Klinicznie objawia się to objawami ostrej niedokrwistości po krwotoku i upośledzeniem funkcji narządu, w którym wystąpił krwotok. Kiedy krwiak pęka, często obserwuje się wzdęcia i obecność wolnego płynu w jamie brzusznej. Wyraźny obraz kliniczny ma krwotok nadnerczy, który często występuje w prewencjach pośladkowych. Przejawia się to w ciężkim niedociśnieniu mięśniowym (do atonii), hamowaniu odruchów fizjologicznych, niedowładach jelitowych, spadku ciśnienia krwi, uporczywej niedomykalności, wymiotach.
Aby potwierdzić diagnozę urazu porodowego narządów wewnętrznych, wykonuje się panoramiczne zdjęcie rentgenowskie i badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej, a także badanie stanu funkcjonalnego uszkodzonych narządów.
Leczenie polega na terapii hemostatycznej i syndromowej. W przypadku krwotoku w nadnerczach i rozwoju ostrej niewydolności nadnerczy konieczna jest terapia zastępcza hormonami glukokortykoidowymi. W przypadku pęknięcia krwiaka, krwawienia śródczaszkowego wykonuje się interwencję chirurgiczną.
Rokowanie urazu porodowego narządów wewnętrznych zależy od wielkości i ciężkości uszkodzenia narządów. Jeśli dziecko nie umiera w ostrym okresie urazu porodowego, jego dalszy rozwój jest w dużej mierze determinowany przez zachowanie funkcji dotkniętego narządu..
W przypadku urazu narządów wewnętrznych pediatra monitoruje stan dziecka 5-6 razy w pierwszym miesiącu życia, a następnie 1 raz w ciągu 2-3 tygodni. do 6 miesięcy, a następnie 1 raz w miesiącu do końca pierwszego roku życia (patrz. Noworodek (noworodek), okres okołoporodowy). W przypadku krwotoku w nadnerczach konieczne jest obserwowanie pediatry, endokrynologa i określenie stanu czynnościowego nadnerczy.
Uraz porodowy centralnego i obwodowego układu nerwowego
To najcięższe i zagrażające życiu dziecko. Łączy patologiczne zmiany w układzie nerwowym, które różnią się etiologią, patogenezą, lokalizacją i ciężkością w wyniku czynników mechanicznych działających na płód podczas porodu. Należą do nich krwotoki śródczaszkowe, uszkodzenia rdzenia kręgowego i obwodowego układu nerwowego z powodu różnych patologii położniczych, a także mechaniczne uszkodzenie mózgu, które rozwija się w wyniku ucisku czaszki przez kości miednicy matki, gdy płód przechodzi przez kanał rodny. Uraz porodowy układu nerwowego w większości przypadków występuje na tle przewlekłej niedotlenienia płodu (niedotlenienia płodu) spowodowanego niekorzystnym przebiegiem ciąży (Ciąża) (toksykoza, groźne poronienie, choroby zakaźne, endokrynologiczne i sercowo-naczyniowe, zagrożenia zawodowe itp.).
Krwotoki wewnątrzczaszkowe. Istnieją 4 główne rodzaje krwotoków śródczaszkowych u noworodków: podtwardówkowe, pierwotne podpajęczynówkowe, śród- i okołokomorowe, domięśniowe. W ich patogenezie główną rolę odgrywają uraz i niedotlenienie. Różne rodzaje krwotoków śródczaszkowych, a także główne patogenetyczne mechanizmy ich rozwoju, mogą być łączone u jednego dziecka, ale jeden z nich zawsze dominuje w zespole objawów klinicznych, a symptomatologia kliniczna zależy odpowiednio nie tylko od naruszenia krążenia mózgowego, ale także od jego lokalizacji, a także na nasilenie mechanicznego uszkodzenia mózgu.
Krwotoki podtwardówkowe. W zależności od lokalizacji wyróżnia się: krwotoki maciczne z uszkodzeniem bezpośrednich i poprzecznych zatok żyły Galen lub małych żył infratentorialnych; osteodiastaza potyliczna - pęknięcie zatoki potylicznej; zerwanie procesu półksiężyca opony twardej z uszkodzeniem dolnej zatoki strzałkowej; pęknięcie łączących powierzchownych żył mózgowych. Krwiaki podtwardówkowe mogą być jedno- lub dwustronne, ewentualnie łącząc je z krwotokami miąższowymi wynikającymi z niedotlenienia.
Pęknięcie czoła z masywnym krwotokiem, osteodiastazą potyliczną, uszkodzeniem dolnej zatoki strzałkowej charakteryzuje się ostrym przebiegiem z szybkim rozwojem objawów ucisku górnych części pnia mózgu, takich jak otępienie, uprowadzenie oczu na bok, anisocoria z powolną reakcją na światło, objaw sztywności mięśni lalki potylica, postawa opistotoniczna; bezwarunkowe odruchy są przygnębione, dziecko nie ssać, nie połyka, dochodzi do ataków uduszenia, drgawek. Jeśli krwiak rośnie, pojawiają się objawy ucisku i dolnej części pnia mózgu: śpiączka, rozszerzone źrenice, wahadłowe ruchy gałek ocznych, arytmiczne oddychanie. W podostrym przebiegu procesu patologicznego (krwiak i mniejsze pęknięcie) zaburzenia neurologiczne (otępienie, drażliwość, arytmiczny oddech, wybrzuszenie fontaneli, zaburzenia okoruchowe, drżenie, drgawki) występują pod koniec pierwszego dnia życia lub po kilku dniach i trwają kilka minut lub godziny. Śmiertelny wynik z reguły ma miejsce w pierwszych dniach życia dziecka z powodu kompresji najważniejszych ośrodków pnia mózgu.
Wypukłe krwiaki podtwardówkowe z powodu pęknięcia powierzchownych żył mózgowych różnią się minimalnymi objawami klinicznymi (lęk, niedomykalność, wymioty, napięcie dużego ciemiączka, objaw Grefa, okresowy wzrost temperatury ciała, oznaki lokalnych zaburzeń mózgu) lub ich brak i są wykrywane tylko podczas instrumentalnego badania dziecka.
Rozpoznanie krwiaka podtwardówkowego ustala się na podstawie obserwacji klinicznej i badania instrumentalnego. Gwałtownie rosnące objawy łodygowe pozwalają podejrzewać krwiaka tylnego dołu czaszki wynikające z pęknięcia móżdżku lub innych zaburzeń. W przypadku objawów neurologicznych można założyć wypukły krwiak podtwardówkowy. Nakłucie lędźwiowe w tych przypadkach nie jest pożądane, ponieważ może powodować wstawienie migdałków móżdżku do dużego otworu potylicznego z krwiakiem podtwardówkowym tylnego dołu czaszki lub płata skroniowego w wycięciu móżdżku w obecności dużego jednostronnego wypukłego krwiaka podtwardówkowego. Tomografia komputerowa jest najbardziej odpowiednią metodą diagnozowania krwiaków podtwardówkowych; można je również wykryć za pomocą ultradźwięków. Podczas prześwietlania czaszki krwiak podtwardówkowy w ostrym okresie jest obrysowany ciemną plamą na tle jasnego blasku.
W przypadku poważnych pęknięć móżdżku, procesu półksiężyca opony twardej i osteodiastazy potylicznej terapia nie jest skuteczna, a dzieci umierają w wyniku ucisku pnia mózgu. Przy podostrym przebiegu procesu patologicznego i powolnym postępie objawów macierzystych wykonuje się operację w celu ewakuacji krwiaka. W takich przypadkach wynik zależy od szybkości i dokładności diagnozy. W przypadku wypukłych krwiaków podtwardówkowych taktyka postępowania może być inna. W przypadku jednostronnego krwiaka z oznakami przemieszczenia półkul mózgowych, masywnych krwiaków o przewlekłym przebiegu konieczne jest nakłucie podtwardówkowe w celu ewakuacji rozlanej krwi i zmniejszenia ciśnienia śródczaszkowego (ciśnienia śródczaszkowego). Operacja jest konieczna, jeśli nakłucie podtwardówkowe jest nieskuteczne. Jeśli objawy neurologiczne nie nasilają się, należy przeprowadzić leczenie zachowawcze; odwodnienie i wchłanialna terapia, która powoduje tworzenie się tak zwanych błon podtwardówkowych po 2-3 miesiącach, a stan dziecka zostaje wyrównany. Odległe powikłania krwiaka podtwardówkowego obejmują wodogłowie (wodogłowie), drgawki, ogniskowe objawy neurologiczne, opóźniony rozwój psychoruchowy.
Najczęściej obserwuje się pierwotne krwotoki podpajęczynówkowe. Występują one z uszkodzeniem naczyń różnych kalibrów w przestrzeni podpajęczynówkowej, małych żył splotu leptomenyjnego lub żył łączących przestrzeni podpajęczynówkowej. Nazywa się je pierwotnymi, w przeciwieństwie do wtórnych krwotoków podpajęczynówkowych, w których krew wchodzi do przestrzeni podpajęczynówkowej w wyniku krwotoków śród- i okołokomorowych, pęknięcia tętniaka. Krwotoki podpajęczynówkowe są również możliwe z trombocytopenią, skazą krwotoczną, wrodzoną angiomatozą. W pierwotnych krwotokach podpajęczynówkowych krew gromadzi się między oddzielnymi częściami mózgu, głównie w tylnej części czaszki, w obszarach skroniowych. W wyniku rozległych krwotoków cała powierzchnia mózgu jest pokryta niejako czerwoną czapką, mózg jest spuchnięty, naczynia są pełne krwi. Krwotoki podpajęczynówkowe można łączyć z małymi miąższami.
Obraz kliniczny zaburzeń neurologicznych zależy od ciężkości krwotoku, w połączeniu z innymi zaburzeniami (niedotlenienie, krwotoki z innej lokalizacji). Częściej występują łagodne krwotoki z objawami klinicznymi, takimi jak niedomykalność, drżenie ręki, lęk i zwiększone odruchy ścięgien. Czasami objawy neurologiczne mogą pojawić się dopiero w 2. - 3. dniu życia po nałożeniu dziecka na pierś. W przypadku masywnych krwotoków dzieci rodzą się w asfiksji (patrz uduszenie noworodka (uduszenie noworodka)), odczuwają lęk, zaburzenia snu, ogólne przeczulicę, sztywność szyi, wymioty, wymioty, oczopląs, zez, objaw Grefa, drżenie, drgawki. Wzrasta napięcie mięśniowe, odruchy ścięgien są wysokie z rozszerzoną strefą, wszystkie odruchy bezwarunkowe są wyraźne. W ciągu 3-4 dni życia czasami zauważa się zespół Harlequin, objawiający się zmianą koloru połowy ciała noworodka z różowego na jasnoczerwony; druga połowa jest jaśniejsza niż zwykle. Zespół ten jest wyraźnie wykrywany, gdy dziecko jest po jego stronie. Zmianę koloru ciała można zaobserwować od 30 s do 20 min, w tym okresie dobro dziecka nie jest zakłócone. Zespół Harlequin jest uważany za patognomoniczny objaw traumatycznego uszkodzenia mózgu i uduszenia u noworodka.
Rozpoznanie ustala się na podstawie objawów klinicznych, obecności krwi i wzrostu zawartości białka w płynie mózgowo-rdzeniowym (płynie mózgowo-rdzeniowym). Przy transiluminacji czaszki w ostrym okresie nie ma aureoli luminescencji, pojawia się ona po resorpcji krwi w wyniku postępu wodogłowia. Aby wyjaśnić lokalizację procesu patologicznego, wykonuje się tomografię komputerową i ultradźwięki. Gdy tomografia komputerowa mózgu ujawnia gromadzenie się krwi w różnych częściach przestrzeni podpajęczynówkowej, a także wyklucza obecność innych krwotoków (podtwardówkowych, śródkomorowych) lub nietypowych źródeł krwawienia (guzy, anomalie naczyń krwionośnych). Metoda neurosonograficzna jest mało pouczająca, z wyjątkiem masywnych krwotoków dochodzących do rowka Sylviana (zakrzep w rowku Sylviana lub jego ekspansja).
Leczenie polega na korekcji zaburzeń oddechowych, sercowo-naczyniowych i metabolicznych. Powtarzane nakłucia lędźwiowe w celu usunięcia krwi należy wykonywać zgodnie ze ścisłymi wskazaniami i bardzo ostrożnie, powoli usuwając płyn mózgowo-rdzeniowy. Wraz z rozwojem reaktywnego zapalenia opon mózgowych zalecana jest antybiotykoterapia. Wraz ze wzrostem ciśnienia śródczaszkowego konieczna jest terapia odwadniająca. Postęp wodogłowia i brak efektu leczenia zachowawczego jest wskazaniem do operacji (przetaczanie).
Rokowanie zależy od nasilenia zaburzeń neurologicznych. W przypadku łagodnych zaburzeń neurologicznych lub bezobjawowego przebiegu rokowanie jest korzystne. Jeśli rozwój krwotoku był połączony z ciężkimi niedotlenieniem i (lub) urazami, dzieci zwykle umierają, a niewielu, którzy przeżyli, zwykle doświadcza poważnych powikłań, takich jak wodogłowie, drgawki, porażenie mózgowe (patrz porażenie niemowlęce), mowa i upośledzenie umysłowe rozwój.
Krwotoki śródkomorowe i okołokomorowe są najbardziej charakterystyczne dla wcześniaków urodzonych o masie ciała mniejszej niż 1500 g. Podstawą morfologiczną tych krwotoków jest niedojrzały splot naczyniowy zlokalizowany pod wyściółką wyściełającą komorę (macierz zarodkową). Do 35 tygodnia ciąży obszar ten jest bogato unaczyniony, szkielet tkanek łącznych naczyń nie jest wystarczająco rozwinięty, zrębowy nośnik ma strukturę galaretowatą. To sprawia, że naczynie jest bardzo wrażliwe na naprężenia mechaniczne, zmiany ciśnienia wewnątrznaczyniowego i śródczaszkowego. Wysokimi czynnikami ryzyka krwotoku są przedłużony poród, któremu towarzyszy deformacja głowy płodu i ucisk zatok żylnych, zaburzenia oddechowe, choroba błony szklistej, różne manipulacje wykonywane przez położną (odsysanie śluzu, transfuzja krwi zastępczej itp.). U około 80% dzieci z tą patologią krwotoki okołokomorowe przedostają się przez wyściółkę do układu komorowego mózgu, a krew przepływa z komór bocznych przez otwory Magendie i Luska do zbiorników tylnego dołu czaszki. Najbardziej charakterystyczna jest lokalizacja tworzącego się skrzepliny w obszarze dużej cysterny potylicznej (z ograniczonym rozprzestrzenianiem się na powierzchnię móżdżku). W takich przypadkach może rozwinąć się abliteracyjne zapalenie pajęczynówki tylnego dołu czaszki, powodując niedrożność krążenia płynu mózgowo-rdzeniowego. Krwotok śródkomorowy może również wychwycić okołokomorową istotę białą mózgu, w połączeniu z mózgowym zawałem żylnym, którego przyczyną jest ucisk ścieżek odpływu żylnego przez rozszerzone komory mózgu.
Krwotok zwykle rozwija się w ciągu pierwszych 12-72 godzin życia, ale może następnie postępować. W zależności od ogromu i prędkości propagacji warunkowo wyróżnia się 3 warianty jego przebiegu klinicznego - piorunujący, przerywany i bezobjawowy (niski objaw). Z piorunującym krwotokiem obraz kliniczny rozwija się w ciągu kilku minut lub godzin i charakteryzuje się głęboką śpiączką, arytmicznym oddychaniem, tachykardią, napadami tonicznymi. Oczy dziecka są otwarte, wzrok jest utkwiony, reakcja źrenic na światło jest powolna, obserwują oczopląs, niedociśnienie lub nadciśnienie mięśni, wybrzuszenie dużego ciemiączka; wykryć kwasicę metaboliczną, spadek hematokrytu, hipoksemię, hipo- i hiperglikemię.
Przebieg przerywany charakteryzuje się podobnymi, ale mniej wyraźnymi zespołami klinicznymi i „przebiegiem przypominającym falę”, gdy po nagłym pogorszeniu następuje poprawa stanu dziecka. Te naprzemienne okresy powtarza się kilka razy w ciągu 2 dni, aż do wystąpienia stabilizacji stanu lub śmierci. W tym wariancie procesu patologicznego obserwuje się również wyraźne zaburzenia metaboliczne..
Bezobjawowy lub przebieg bezobjawowy obserwuje się u około połowy dzieci z krwotokiem śródkomorowym. Zaburzenia neurologiczne są przejściowe i łagodne, zmiany metaboliczne są minimalne.
Rozpoznanie ustala się na podstawie analizy obrazu klinicznego, wyników badań ultrasonograficznych i tomografii komputerowej. Uważa się, że występują tylko 4 patognomoniczne objawy kliniczne: spadek hematokrytu bez wyraźnego powodu, brak wzrostu hematokrytu podczas terapii infuzyjnej, wybrzuszenie dużego ciemiączka lub zmiana aktywności ruchowej dziecka. Badanie ultrasonograficzne mózgu za pomocą dużego fontanelu pozwala określić nasilenie krwotoku i jego dynamikę. W przypadku krwotoku śródkomorowego w komórach bocznych - w skrzeplinach międzykomorowych występują cienie o dużym echu (ryc. 1). Czasami skrzepy krwi są wykrywane w komorach I i IV. Badanie ultrasonograficzne umożliwia także śledzenie rozprzestrzeniania się krwotoku na materii mózgu, co można zaobserwować do 21 dnia życia dziecka. Rozdzielczość zakrzepu trwa 2-3 tygodnie, a w miejscu powstawania echoszczelnego tworzy się cienka obwódka echogeniczna (torbiele)..
Krwotok w macierzy zarodkowej prowadzi również do destrukcyjnych zmian z późniejszym tworzeniem torbieli (ryc. 2), które najczęściej powstają w okołokomorowej istocie białej mózgu - okołokomorowej torbielowatej białaczce. Po ostrym okresie obraz ultrasonograficzny krwotoku śródkomorowego objawia się komorowo-komorową, osiągając maksimum po 2-4 tygodniach. życia. Zaleca się badanie ultrasonograficzne mózgu w pierwszym i czwartym dniu życia dziecka (w tych okresach wykrywa się około 90% wszystkich krwotoków). Tomografia komputerowa w celach diagnostycznych wykonywana jest w przypadkach, w których istnieje podejrzenie jednoczesnego występowania krwiaka podtwardówkowego lub krwotoku miąższowego. Kiedy krew dostaje się do przestrzeni podpajęczynówkowej, cenne informacje o obecności krwotoku są dostarczane przez nakłucie lędźwiowe: domieszka krwi jest wykrywana w płynie mózgowo-rdzeniowym, wzrost białka i czerwonych krwinek (stopień wzrostu stężenia białka z reguły koreluje z nasileniem krwotoku), ciśnienie wzrasta.
W ostrym okresie podejmowane są działania w celu normalizacji mózgowego przepływu krwi, ciśnienia śródczaszkowego i ciśnienia krwi oraz zaburzeń metabolicznych. Konieczne jest ograniczenie niepotrzebnych manipulacji z dzieckiem, monitorowanie reżimu wentylacji płucnej, szczególnie u wcześniaków, i ciągłe monitorowanie pH, pO2) i pCO2) i utrzymywać odpowiedni poziom, aby uniknąć niedotlenienia i hiperkapnii. Przy rozwiniętym krwotoku śródkomorowym leczy się postępujący wodogłowie; powtarzane nakłucia lędźwiowe są przepisywane w celu usunięcia krwi, zmniejszenia ciśnienia śródczaszkowego i kontroli normalizacji płynu mózgowo-rdzeniowego. Stosuje się także preparaty dojelitowe, które zmniejszają wytwarzanie płynu mózgowo-rdzeniowego, takie jak diakarb (50-60 mg na 1 kg masy ciała na dobę), glicerol (1-2 g na 1 kg masy ciała na dobę). Jeśli ventriculomegaly nie wzrośnie, wówczas diakarb jest przepisywany w ciągu 2-4 tygodni. w odstępach kilku dni przez kolejne 3-4 miesiące. i więcej. W przypadkach progresji wodogłowia i nieskuteczności leczenia zachowawczego wskazane jest leczenie neurochirurgiczne (przetoki komorowo-otrzewnowe).
Śmiertelność wśród noworodków z krwotokami śród- i okołokomorowymi wynosi 22–55%. Dzieci, które przeżyły, stanowią grupę wysokiego ryzyka dla powikłań, takich jak wodogłowie, opóźniony rozwój psychoruchowy i porażenie mózgowe. Zaleca się korzystne rokowanie w przypadku łagodnych krwotoków u 80% pacjentów, umiarkowanych krwotoków u 50% i ciężkich u 10-12% dzieci. Najwyższymi, ale nie absolutnymi, kryteriami niekorzystnego rokowania u dzieci z krwotokami śród- i okołokomorowymi są następujące cechy okresu ostrego: rozległe krwiaki wychwytujące miąższ mózgu: piorunujący początek objawów klinicznych z obrzękiem dużego ciemiączka, drgawki, zatrzymanie oddechu; krwotoczny wodogłowie, które samoistnie się nie stabilizuje; jednoczesne niedotlenienie uszkodzenia mózgu.
Krwotoki mózgowe wynikają z masywnych krwotoków śródkomorowych nadkomorowych u noworodków urodzonych o czasie i krwotoków w macierzy zarodkowej u wcześniaków. Mechanizmy patogenetyczne obejmują połączenie urazu porodowego i uduszenia. Klinicznie charakteryzują się szybkim postępującym przebiegiem, podobnie jak krwotoki podtwardówkowe w tylnej części czaszki: zaburzenia oddechowe wzrastają, hematokryt zmniejsza się i śmierć następuje szybko. Możliwy jest również mniej ostry przebieg patologii, objawiający się atonią, arefleksją, sennością, bezdechem, wahadłowymi ruchami gałek ocznych, zezem..
Rozpoznanie opiera się na identyfikacji zaburzeń pnia, oznak podwyższonego ciśnienia śródczaszkowego, danych ultrasonograficznych i tomografii komputerowej mózgu.
Leczenie polega na nagłej interwencji neurochirurgicznej w celu wczesnej dekompresji. W przypadku postępującego wodogłowia wykonuje się bocznikowanie, które występuje u około połowy dzieci z krwotokiem domięśniowym.
Prognozy dotyczące masywnego krwotoku mózgowego są ogólnie złe, szczególnie u wcześniaków. U osób, które przeżyły, obserwuje się zaburzenia spowodowane zniszczeniem móżdżku: ataksja, niezręczność ruchowa, celowe drżenie, dysmetria itp. w przypadkach blokady przewodu mózgowo-rdzeniowego wykrywa się postępujący wodogłowie.
Nietypowe krwotoki śródczaszkowe u noworodków mogą być spowodowane anomaliami naczyniowymi, guzami, koagulopatiami, zawałem krwotocznym. Najczęstszym rodzajem skazy krwotocznej jest zespół krwotoczny z niedoborem witaminy K, hemofilia A, izoimmunologiczna plamica małopłytkowa noworodków. Zaburzenia krwotoczne u noworodków mogą być również spowodowane wrodzoną trombocytopatią spowodowaną wyznaczeniem matki przed porodem, kwasem acetylosalicylowym, lekami sulfonamidowymi, przy czym krwotoki są głównie subarachnoidowe, łagodne. Krwotoki śródczaszkowe u noworodków mogą powodować wrodzone tętniaki tętnicze, nieprawidłowości tętniczo-żylne, zwężenie aorty, guzy mózgu (potworniak, glejak, rdzeniak).
Uraz rdzenia kręgowego jest wynikiem czynników mechanicznych (nadmierna przyczepność lub rotacja) podczas patologicznego przebiegu porodu, prowadząc do krwotoku, skręcenia, ucisku i pęknięcia rdzenia kręgowego na różnych poziomach. Kręgosłup i jego aparat więzadłowy u noworodków są bardziej rozciągliwe niż rdzeń kręgowy, który jest ustalony z góry przez rdzeń przedłużony i korzenie splotu ramiennego, a od dołu przez ogon koński. Dlatego zmiany najczęściej występują w dolnej części szyjki macicy i górnej części klatki piersiowej, tj. w miejscach o największej ruchomości i przyczepności rdzenia kręgowego. Nadmierne rozciąganie kręgosłupa może prowadzić do obniżenia pnia mózgu i jego zaklinowania w dużym otworze potylicznym. Należy pamiętać, że rdzeń kręgowy podczas urazu porodowego może być rozdarty, a kręgosłup jest nienaruszony i podczas badania rentgenowskiego nie wykryto patologii..
Zmiany neuromorfologiczne w ostrym okresie są redukowane głównie do krwotoków zewnątrzoponowych i wewnątrzrdzeniowych, bardzo rzadko obserwuje się urazy kręgosłupa - mogą to być złamania, przemieszczenia lub oderwania nasad kręgów. W przyszłości powstają zrosty zwłóknieniowe między błonami a rdzeniem kręgowym, ogniskowe strefy martwicy z tworzeniem torbieli torbielowatych, naruszenie architektury rdzenia kręgowego.
Objawy kliniczne zależą od ciężkości urazu i poziomu uszkodzenia. W ciężkich przypadkach wyraża się obraz wstrząsu kręgosłupa: letarg, adynamia, niedociśnienie mięśni, arefleksja, oddychanie przeponowe, słaby płacz. Pęcherz jest rozszerzony, otwór odbytu jest rozwarty. Dziecko przypomina pacjenta z zespołem niewydolności oddechowej. Odruch wycofania jest wyraźny: w odpowiedzi na pojedyncze wstrzyknięcie noga zgina się i rozpina kilka razy we wszystkich stawach (oscyluje), co jest patognomoniczne w przypadku uszkodzenia rdzenia kręgowego. Mogą występować zaburzenia wrażliwości i miednicy. W przyszłości rozróżnia się 2 rodzaje przebiegu procesu patologicznego. Rzadziej wstrząs kręgosłupa utrzymuje się, a dzieci umierają z powodu niewydolności oddechowej. Częściej zjawiska wstrząsu kręgosłupa stopniowo ustępują, ale dziecko wciąż cierpi na niedociśnienie przez tygodnie lub miesiące. W tym okresie praktycznie niemożliwe jest określenie wyraźnego poziomu uszkodzenia i odpowiednio różnicy napięcia mięśniowego powyżej i poniżej miejsca urazu, co tłumaczy się niedojrzałością układu nerwowego, przedłużeniem rdzenia kręgowego i korzeni na całej długości oraz obecnością wielu krwotoków diapetycznych. Następnie niedociśnienie zastępuje spastyczność, wzrost aktywności odruchowej. Nogi przyjmują pozycję „potrójnego zginania”, pojawia się wyraźny objaw Babińskiego. Zaburzenia neurologiczne kończyn górnych zależą od stopnia uszkodzenia. Jeśli struktury zaangażowane w tworzenie splotu ramiennego zostaną uszkodzone, utrzyma się niedociśnienie i arefleksja, jeśli zmiany patologiczne zostaną zlokalizowane w środkowej części odcinka szyjnego lub górnej części szyjki macicy, spastyczność stopniowo wzrasta w kończynach górnych. Zauważono również zaburzenia wegetatywne: pocenie się i zjawiska naczynioruchowe; można wyrazić zmiany troficzne w mięśniach i kościach. Przy łagodnym uszkodzeniu kręgosłupa obserwuje się przejściowe objawy neurologiczne z powodu zaburzeń krwotocznych i dynamicznych, obrzęku, a także zmian napięcia mięśni, reakcji motorycznych i odruchowych.
Rozpoznanie ustala się na podstawie informacji o historii położniczej (poród w prezentacji miednicy), objawach klinicznych, wynikach badań z wykorzystaniem jądrowego rezonansu magnetycznego, elektromiografii. Uraz rdzenia kręgowego można połączyć z uszkodzeniem kręgosłupa, dlatego konieczne jest radiografia podejrzewanego obszaru zmiany, badanie płynu mózgowo-rdzeniowego.
Leczenie polega na unieruchomieniu rzekomego miejsca uszkodzenia (szyjnego lub lędźwiowego); w ostrym okresie przeprowadza się odwodnienie (diakarb, triamteren, furosemid), przepisuje się leki przeciwkrwotoczne (Vikasol, rutyna, kwas askorbinowy itp.) W okresie rekonwalescencji wskazany jest schemat ortopedyczny, terapia ruchowa, masaż, fizjoterapia i stymulacja elektryczna. Stosuje się aloes, ATP, dibazol, pirogenne, witaminy z grupy B, galantaminę, proserynę, nikotynian ksantyny.
Jeśli dziecko nie umrze w ostrym okresie urazu rdzenia kręgowego, wynik zależy od ciężkości zmian anatomicznych. W przypadku utrzymujących się zaburzeń neurologicznych dzieci potrzebują długoterminowej terapii rehabilitacyjnej. Zapobieganie obejmuje prawidłowe zarządzanie porodem podczas prezentacji miednicy (patrz Prezentacja miednicy płodu) i dezkoordynację porodu, zapobieganie niedotlenieniu płodu, stosowanie cięcia cesarskiego (cięcie cesarskie) w celu zapobieżenia nadmiernemu wyprostowaniu głowy, identyfikację zmian skorygowanych chirurgicznie.
Uraz obwodowego układu nerwowego obejmuje uraz korzeni, splotów, nerwów obwodowych i nerwów czaszkowych. Najczęściej obserwowanym urazem jest splot ramienny, nerwy przeponowe, twarzowe i pośrodkowe. Inne opcje urazowych obrażeń obwodowego układu nerwowego są mniej powszechne..
Niedowład splotu ramiennego występuje w wyniku urazu korzeni C.V.—Thja, jego częstotliwość wynosi od 0,5 do 2 na 1000 żywych noworodków. Uraz splotu ramiennego (niedowład położniczy) obserwuje się głównie u dzieci o dużej masie ciała, urodzonych w prezentacji pośladkowej lub nóg. Główną przyczyną urazu są korzyści położnicze wynikające z rzucenia kończynami górnymi płodu, trudności z usunięciem ramion i głowy. Trakcja i obrót głowy ze stałymi ramionami oraz, przeciwnie, trakcja i obrót ramion ze stałą głową prowadzą do naprężenia korzeni dolnych odcinków szyjnych i górnych odcinków piersiowych rdzenia kręgowego nad poprzecznymi procesami kręgów. W zdecydowanej większości przypadków niedowład położniczy występuje na tle uduszenia płodu.
W badaniu patomorfologicznym, krwotokach okołonerwowych, krwotokach małopiczastych w pniach nerwów wykrywane są korzenie; w ciężkich przypadkach - pęknięcie nerwów tworzących splot ramienny, oddzielenie korzeni od rdzenia kręgowego, uszkodzenie substancji rdzenia kręgowego.
W zależności od lokalizacji uszkodzenia niedowład splotu ramiennego dzieli się na typy górne (proksymalne), dolne (dystalne) i całkowite. Górny typ niedowładu położniczego (Duchenne - Erba) występuje w wyniku uszkodzenia górnego pakietu ramienia splotu ramiennego lub korzeni szyjnych pochodzących z odcinków CV.-DOVI, rdzeń kręgowy. W wyniku niedowładu mięśni, które odwracają ramię, obracają je na zewnątrz, podnoszą ramię powyżej poziomu, zginacze i podparcia łuku przedramienia, upośledzona jest funkcja bliższej kończyny górnej. Ręka dziecka jest przynoszona do ciała, nierozgięta, obrócona do wewnątrz w ramię, wbita w przedramię, dłoń jest w stanie zgięcia dłoniowego, głowa jest przechylona na obolałe ramię (ryc. 3). Spontaniczne ruchy są ograniczone lub nieobecne w stawach barkowych i łokciowych, ograniczone zgięcie pleców dłoni i ruchy palców; odnotowano niedociśnienie mięśni, nie ma odruchu bicepsa barku. Ten typ niedowładu można łączyć z uszkodzeniem nerwów przeponowych i dodatkowych..
Niższy typ niedowładu położniczego (Dejerine-Klumpke) powstaje w wyniku zmniejszenia środkowych i dolnych wiązek pierwotnych splotu ramiennego lub korzeni pochodzących z CVII—Thja segmenty rdzenia kręgowego. W wyniku niedowładu zginaczy przedramienia, dłoni i palców zaburzona jest funkcja dalszego ramienia. Zauważono niedociśnienie mięśniowe; ruchy w łokciu, stawach nadgarstka i palcach są mocno ograniczone; ręka zwisa lub znajduje się w pozycji tak zwanej łapy szponiastej (ryc. 4). W stawie barkowym zachowane są ruchy stawów. Po stronie niedowładu wyraża się zespół Bernarda-Hornera, można zaobserwować zaburzenia troficzne, nieobecność Moro i chwytania, obserwuje się wrażliwe zaburzenia w postaci hipestezji.
Całkowity typ niedowładu położniczego jest spowodowany uszkodzeniem włókien nerwowych pochodzących z C.V.—Thja segmenty rdzenia kręgowego. Niedociśnienie mięśniowe jest wyraźne we wszystkich grupach mięśni. Dłoń dziecka zwisa pasywnie wzdłuż ciała, można go łatwo przekręcić na szyi - symptom szalika (ryc. 5). Spontaniczne ruchy są nieobecne lub nieznaczne. Odruchy ścięgien nie są wywoływane. Skóra jest blada, dłoń jest zimna w dotyku. Zespół Bernarda-Hornera jest czasami wyrażany. Pod koniec okresu noworodkowego z reguły rozwija się zanik mięśni..
Niedowład położniczy jest częściej jednostronny, ale może być również obustronny. W ciężkim niedowładzie, wraz z urazem nerwów splotu ramiennego i tworzących je korzeni, odpowiednie segmenty rdzenia kręgowego są zaangażowane w proces patologiczny.
Diagnozę można postawić już przy pierwszym badaniu noworodka na podstawie charakterystycznych objawów klinicznych. Elektromiografia pomaga wyjaśnić lokalizację uszkodzenia..
Leczenie powinno rozpocząć się od pierwszych dni życia i powinno być prowadzone stale, aby zapobiec rozwojowi przykurczów mięśni i trenować aktywne ruchy. Pozycja fizjologiczna jest przymocowana do ręki za pomocą opon, szyn, masażu, terapii ruchowej, zalecane są procedury termiczne (zastosowania ozokerytu, parafiny, okładów na gorąco) i fizjoterapeutyczne (stymulacja elektryczna); elektroforeza leku (jodek potasu, proseryna, lidaza, aminofilina, kwas nikotynowy). Leczenie farmakologiczne obejmuje witaminy z grupy B, ATP, dibazol, właściwe mleko, aloes, proserynę, galantaminę.
Dzięki terminowemu rozpoczęciu i odpowiedniemu leczeniu funkcje kończyn są przywracane w ciągu 3-6 miesięcy; okres rekonwalescencji w przypadku umiarkowanego niedowładu trwa do 3 lat, ale często kompensacja jest niepełna, ciężki paraliż położniczy prowadzi do trwałej wady funkcji ręki. Zapobieganie opiera się na racjonalnym, technicznie kompetentnym zarządzaniu porodem (Poród).
Niedowład przepony (zespół Cofferata) - ograniczenie funkcji przepony w wyniku uszkodzenia korzeni CIII-DOV. nerw przeponowy z nadmierną trakcją boczną podczas porodu. Niedowład przepony może być jednym z objawów wrodzonej dystrofii miotonicznej. Klinicznie objawia się dusznością, szybkim, nieregularnym lub paradoksalnym oddychaniem, powtarzającymi się atakami sinicy, wybrzuszeniem klatki piersiowej po stronie niedowładu. U 80% pacjentów ma to wpływ na prawą stronę, dwustronne uszkodzenie jest mniejsze niż 10%. Niedowład przepony nie zawsze jest wyrażany klinicznie i często jest wykrywany tylko za pomocą fluoroskopii klatki piersiowej. Kopuła przepony po stronie niedowładu jest wysoka i mało ruchliwa, co u noworodków może przyczynić się do rozwoju zapalenia płuc. Niedowład przepony jest często łączony z uszkodzeniem splotu ramiennego.
Rozpoznanie ustala się na podstawie kombinacji charakterystycznych danych klinicznych i radiologicznych..
Leczenie polega na zapewnieniu odpowiedniej wentylacji płuc aż do przywrócenia spontanicznego powrotu do zdrowia. Dziecko umieszcza się w tak zwanym bujanym łóżku. Jeśli to konieczne, wykonaj sztuczną wentylację płuc, przezskórną stymulację nerwu przeponowego.
Rokowanie zależy od ciężkości zmiany. Większość dzieci wraca do zdrowia w ciągu 10-12 miesięcy. Powrót kliniczny może nastąpić zanim znikną zmiany radiologiczne. Przy obrażeniach dwustronnych śmiertelność sięga 50%.
Niedowład nerwu twarzowego - traumatyczne uszkodzenie przy narodzinach tułowia i (lub) gałęzi nerwu twarzowego. Powstaje w wyniku ucisku nerwu twarzowego na promontorium kości krzyżowej, kleszczy położniczych, ze złamaniami kości skroniowej. W ostrym okresie wykrywa się obrzęk i krwotok w błonach nerwu twarzowego.
Obraz kliniczny charakteryzuje się asymetrią twarzy, zwłaszcza podczas krzyku, poszerzenia szczeliny powieki (lagophthalmos lub „zając oko”) Podczas krzyczenia gałki oczne mogą poruszać się w górę, a w szczelnie zamkniętej szczelinie powieki płaszcz białkowy - zjawisko Bell. Kąt ust jest obniżony względem drugiego, usta są przesunięte w stronę zdrową. Szorstki obwodowy niedowład nerwu twarzowego może utrudniać ssanie..
Rozpoznanie opiera się na charakterystycznych objawach klinicznych. Diagnozę różnicową przeprowadza się z wrodzoną aplazją jąder tułowia (zespół Möbiusa), podtwardówkowe i domięśniowe krwotoki mózgowe w tylnym dole czaszki, niedowład centralny nerwu twarzowego, stłuczenie mózgu, w którym występują inne oznaki uszkodzenia układu nerwowego.
Przebieg jest korzystny, odzyskiwanie często przebiega szybko i bez specjalnego pieczenia. W przypadku głębszej zmiany wykonuje się ozokeryt, parafinę i inne procedury termiczne. Sequelae (synkinezja i przykurcz) rzadko się rozwijają.
Uraz nerwu gardłowego obserwuje się przy nieprawidłowej pozycji wewnątrzmacicznej płodu, gdy głowa jest lekko obrócona i przechylona na bok. Podobne ruchy głowy mogą również wystąpić podczas porodu, co prowadzi do porażenia strun głosowych. Boczne przegięcie głowy litą chrząstką tarczycy powoduje ucisk górnej gałęzi nerwu gardłowego i jego dolnej gałęzi powrotnej. W rezultacie, gdy górna gałąź nerwu gardłowego jest uszkodzona, połykanie jest upośledzone, a gdy dolna gałąź powrotna jest uszkodzona, struny głosowe są zamknięte, co prowadzi do duszności. Obrót głowy powoduje dociskanie twarzy do ścian miednicy kobiety podczas porodu, dzięki czemu nerw twarzowy może zostać zraniony z przeciwnej strony. Jeśli wyraża się boczne zginanie szyi, można zaobserwować uszkodzenie nerwu przeponowego, a zatem niedowład przepony.
Rozpoznanie opiera się na bezpośredniej laryngoskopii..
Leczenie objawowe, w ciężkich przypadkach, karmienie przez sondę, konieczna jest tracheostomia. Głośne oddychanie i zagrożenie aspiracją mogą utrzymywać się przez pierwszy rok życia lub dłużej. Prognozy są często korzystne. Powrót do zdrowia następuje zwykle w ciągu 12 miesięcy. życia.
Uraz nerwu pośrodkowego u noworodków może występować w 2 miejscach - w dole stawu łokciowego i nadgarstku. Oba gatunki są związane z przezskórnym nakłuciem tętnic (odpowiednio ramienny i promieniowy).
Obraz kliniczny w obu przypadkach jest podobny: uścisk palca obiektu jest złamany, co zależy od zgięcia palca wskazującego oraz uprowadzenia i przeciwstawienia kciuka ręki. Charakterystyczna pozycja ręki wynika ze słabości zgięcia bliższych paliczków pierwszych trzech palców, dystalnej paliczki kciuka, a także jest związana ze słabością uprowadzenia i przeciwstawienia kciuka. Zanik uniesienia kciuka.
Rozpoznanie opiera się na charakterystycznych objawach klinicznych. Leczenie polega na nałożeniu długiej dłoni, terapii ruchowej, masażu. Prognoza jest korzystna.
Uraz nerwu promieniowego występuje, gdy złamanie barku z uciskiem nerwu. Może to być spowodowane niewłaściwą pozycją wewnątrzmaciczną płodu, a także ciężkim przebiegiem porodu. Klinicznie objawia się tłustą martwicą skóry powyżej śródpiersia wiązki, która odpowiada strefie ucisku, słabemu wyprostowaniu dłoni, palców i kciuka (opadająca szczotka). Diagnozę różnicową przeprowadza się z urazem dolnych części splotu ramiennego, jednak przy uszkodzeniu nerwu promieniowego zachowany jest odruch chwytny i funkcja innych małych mięśni dłoni. Prognozy są korzystne, w większości przypadków funkcja pędzla jest szybko przywracana.
Uraz splotu lędźwiowo-krzyżowego występuje w wyniku uszkodzenia korzeni L.II—LIV i jaIV—SIII z przyczepnością w czystej prezentacji pośladków; jest rzadkie. Charakterystyczny jest całkowity niedowład kończyny dolnej; przedłużenie kolana jest szczególnie upośledzone, odruch kolanowy jest nieobecny. Różnicuj z uszkodzeniem nerwu kulszowego i stanem dysfraficznym. W przypadku tego ostatniego obserwuje się nieprawidłowości skóry i kości, a zmiany rzadko są ograniczone tylko do jednej kończyny. Rokowanie jest często korzystne; po 3 latach mogą utrzymywać się jedynie łagodne zaburzenia ruchowe.
Uraz nerwu kulszowego u noworodków występuje w wyniku niewłaściwego wstrzyknięcia domięśniowego w obszar pośladkowy, a także w wyniku wprowadzenia hipertonicznych roztworów glukozy, analeptyków, chlorku wapnia w tętnicy pępowinowej, w wyniku czego możliwy jest skurcz lub zakrzepica dolnej tętnicy pośladkowej, która zasila krew kulszową nerwu. Przejawia się to jako naruszenie uprowadzenia stawu biodrowego i ograniczenie ruchu w stawie kolanowym, czasami obserwuje się martwicę mięśni pośladków. W przeciwieństwie do urazu splotu lędźwiowo-krzyżowego zachowane jest zgięcie, przywodzenie i zewnętrzny obrót uda.
Rozpoznanie opiera się na anamnezie, charakterystycznych objawach klinicznych, określających prędkość impulsu wzdłuż nerwu. Różnicuj z urazem nerwu strzałkowego. Leczenie obejmuje nakładanie na stopy, masaż, terapię ruchową, zabiegi termiczne, elektroforezę leczniczą, stymulację elektryczną. Rokowanie może być niekorzystne w przypadku niewłaściwego podawania leków domięśniowo (długi okres rekonwalescencji). W przypadku niedowładu nerwu kulszowego wynikającego z zakrzepicy tętnicy pośladkowej rokowanie jest korzystne.
Uraz nerwu strzałkowego występuje w wyniku ucisku wewnątrzmacicznego lub poporodowego (przy dożylnym podawaniu roztworów). Miejsce uszkodzenia to powierzchowna część nerwu zlokalizowana wokół głowy kości strzałkowej.
Stopa zwisająca jest charakterystyczna, spowodowana osłabieniem zgięcia grzbietowego dolnej nogi w wyniku uszkodzenia nerwu strzałkowego. Rozpoznanie opiera się na typowych objawach klinicznych i określeniu prędkości impulsu wzdłuż nerwu. Leczenie jest takie samo jak w przypadku uszkodzenia nerwu kulszowego. Rokowanie jest korzystne, powrót do zdrowia w większości przypadków obserwuje się w ciągu 6-8 miesięcy.
Taktyka zarządzania dla dzieci, które doznały urazu porodowego ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego. Dzieci te są narażone na dalsze zaburzenia neurologiczne i psychiczne o różnym nasileniu (patrz Patologiczny rozwój osobowości). Dlatego należy je rejestrować w przychodni i w pierwszym roku życia co 2-3 miesiące. przechodzą badania przez pediatrę i neurologa. Umożliwi to terminowe i odpowiednie leczenie i środki naprawcze na wczesnych etapach rozwoju. Leczenie dzieci z porażeniem mózgowym i ciężkim upośledzeniem ruchowym po urazie splotu ramiennego należy prowadzić nieprzerwanie przez wiele lat, aż do osiągnięcia maksymalnego odszkodowania za wadę i adaptację społeczną. Rodzice są aktywnie zaangażowani w leczenie dziecka od pierwszych dni życia. Powinni wyjaśnić, że leczenie dziecka z uszkodzeniem układu nerwowego jest długim procesem, nie ograniczającym się tylko do niektórych przebiegów terapii, wymaga ciągłych badań z dzieckiem, podczas których stymulowany jest rozwój ruchowy, mowy i umysłowy. Rodziców należy nauczyć umiejętności specjalistycznej opieki nad chorym dzieckiem, podstawowych technik gimnastyki leczniczej, masażu, leczenia ortopedycznego, które należy wykonywać w domu.
Zaburzenia psychiczne u dzieci, które doznały urazu porodowego układu nerwowego, są wyrażane przez różne przejawy zespołu psycho-organicznego (zespół syndromu organicznego), który w długim okresie porodowym urazowe uszkodzenie mózgu u dzieci odpowiada organicznej defektowi psychicznemu. Nasilenie tej wady, a także objawy neurologiczne, są związane z ciężkością i lokalizacją uszkodzenia mózgu (głównie krwotoku). Polega na niewydolności intelektualnej, konwulsjach i cechach zachowania psychopatycznego. We wszystkich przypadkach zespół cerebrosteniczny jest koniecznie wykryty. Można również zaobserwować różne zaburzenia podobne do nerwic, czasami pojawiają się zjawiska psychotyczne..
Niewydolność intelektualna w tzw. R., związana z uszkodzeniem układu nerwowego, objawia się przede wszystkim w postaci oligofrenii (oligofrenii). Charakterystyczną cechą takiej oligofrenii jest połączenie niedorozwoju umysłowego z oznakami organicznego pogorszenia osobowości (poważniejsze naruszenia pamięci i uwagi, wyczerpanie, samozadowolenie i bezkrytyczność), drgawki i psychopatyczne wzorce zachowań nie są rzadkie. W łagodniejszych przypadkach porażka intelektualna ogranicza się do wtórnego opóźnienia rozwoju umysłowego z obrazem organicznej infantylizmu.
W przypadku encefalopatii z przewagą objawów konwulsyjnych obserwuje się różne zespoły padaczkowe, zaburzenia asteniczne i spadek inteligencji.
Psychopatyczne zaburzenia zachowania ze zwiększoną pobudliwością, odhamowaniem ruchowym i wykrywaniem ciężkich napędów mają znaczny rozkład między długoterminowymi konsekwencjami urazowego uszkodzenia mózgu u dzieci. Zespół cerebrosteniczny jest najbardziej stały i charakterystyczny, przejawia się w postaci przewlekłych stanów astenicznych z zaburzeniami podobnymi do nerwic (tiki, lęki, anureza itp.) I oznakami organicznego pogorszenia psychicznego. Zaburzenia psychotyczne występują rzadko, w postaci epizodycznej lub okresowej psychozy organicznej..
Częstą cechą wyróżniającą zaburzenia psychiczne podczas porodowego urazowego uszkodzenia mózgu (z wyjątkiem oligofrenii) jest labilność objawów i względna odwracalność bolesnych zaburzeń, co wiąże się z ogólnie korzystnym rokowaniem, szczególnie z odpowiednim leczeniem, które jest głównie objawowe i obejmuje odwodnienie, wchłanianie, uspokajanie i terapia stymulująca (nootropowa). Niezbędne są środki psychokorekcyjne i terapeutyczno-pedagogiczne.
Zapobieganie wiąże się z zapobieganiem powikłaniom, lepszą opieką dla kobiet w ciąży i opieką położniczą..
Bibliografia: neonatologia, pod redakcją N.P. Shabanova, p. 131, M., 1988.
Figa. 2. Obraz ultrasonograficzny mózgu dziecka z wieloma torbielami w miejscu ognisk krwotocznych.
Figa. 5. Dziecko z całkowitym rodzajem niedowładu splotu ramiennego: objaw szalika.
Figa. 4. Dziecko z niższym dystalnym typem niedowładu splotu ramiennego (Dejerine - Klumpke).
Figa. 3. Dziecko z niedowładem górnej części proksymalnej splotu ramiennego (Duchenne - Erba).
Figa. 1. Obraz ultrasonograficzny mózgu noworodka z krwotokiem międzykomorowym: umiarkowana komorowo-komorowa, nierówne kontury splotu naczyniowego, zakrzep w rogu potylicznym komory bocznej.