Główny / Diagnostyka

Choroba Wilsona - Konovalov - objawy i leczenie

Diagnostyka

Co to jest choroba Wilsona-Konovalova? Przyczyny, diagnoza i metody leczenia zostaną omówione w artykule dr Tolmacheva A. Yu., Neurologa z 18-letnim doświadczeniem.

Definicja choroby Przyczyny choroby

Choroba Wilsona-Konovalova jest rzadką dziedziczną chorobą dystroficzną, która rozwija się z powodu nadmiernego gromadzenia się miedzi w organizmie. Większość metalu gromadzi się w mózgu, oczach (z wytworzeniem charakterystycznej pigmentacji), wątrobie i nerkach. Jednocześnie zaburzony jest metabolizm w narządach i postęp zmian zwyrodnieniowych [4].

Choroba została po raz pierwszy opisana w 1912 roku przez angielskiego neurologa Semuela Wilsona. W swojej pracy drukowanej opisał objawy i cechy zmian w narządach wewnętrznych w tej chorobie. Zwykle pierwsze objawy stały się zauważalne w młodym wieku, później sztywność, trudności w przełykaniu oraz postęp w zmniejszeniu zdolności motorycznych podniebienia miękkiego, języka i warg (przyczyną zaburzeń mowy jest dyzartria). Mimowolne ruchy, rozwijają się zaburzenia psychiczne - obniżony lub nieuzasadniony wzrost nastroju, niemotywowana agresja, która w późniejszych stadiach zostaje zastąpiona obojętnością, złudzeniami, halucynacjami.

Rosyjski neurolog Nikołaj Wasiliewicz Konowalow przez wiele lat badał chorobę Wilsona. To pozwoliło mu stworzyć oryginalną, pełnoprawną klasyfikację różnych form choroby. Ze względu na ogromny wkład Konovalova w badanie problemu nazwa naukowca na zawsze uzupełniała nazwę choroby.

Częstotliwość występowania - od 1 do 9 przypadków na 100 000 populacji.

Główną przyczyną choroby jest mutacja genu zwanego ATP7B, który jest odpowiedzialny za włączenie jonów miedzi do białka ceruloplazminy [14]. W sumie opisano ponad 300 mutacji tego genu. Baza mutacji stale się powiększa o nowe opcje [6]. Według międzynarodowych szacunków około 1 osoba na 100 jest nosicielem nieprawidłowego genu W tym typie dziedziczenia choroba jest objawowa tylko wtedy, gdy gen patologiczny został odziedziczony od obojga rodziców. Chłopcy i dziewczęta chorują na tej samej częstotliwości [1] [2] [3] [8] [15].

Objawy choroby Wilsona - Konovalova

Objawy choroby są podzielone na cztery grupy:

  • objawy choroby związane z uszkodzeniem wątroby;
  • objawy neurologiczne;
  • objawy psychiczne;
  • zmiany z innych narządów wewnętrznych.

Najważniejsze objawy choroby to uszkodzenie wątroby, objawy neurologiczne i psychiczne, zmiany w oczach..

Objawy uszkodzenia narządów wewnętrznych w chorobie Wilsona-Konovalova [3]:

Dotknięty narządManifestacje choroby
Uszkodzenie wątroby- bezobjawowa powiększenie wątroby (powiększenie wątroby);
- izolowana powiększenie śledziony (powiększona śledziona);
- aktywność cytolityczna parametrów biochemicznych (wskaźniki niszczenia komórek);
- stłuszczeniowe zapalenie wątroby;
- ostre (piorunujące) zapalenie wątroby;
- autoimmunologiczne zapalenie wątroby;
- marskość wątroby.
Uszkodzenie OUN- zaburzenia motoryczne (drżenia, ruchy mimowolne);
- ślinienie, dyzartria (niewyraźna mowa);
- sztywna dystonia (naruszenie napięcia mięśniowego według rodzaju sztywności);
- zespół pseudobulbarowy (gwałtowny śmiech, płacz),
automatyczne ruchy do żucia, naruszenie połykania);
- migrenowe bóle głowy;
- bezsenność;
- ataki dystoniczne (nagły napadowy wzrost napięcia mięśniowego na tle początkowego ogólnego osłabienia mięśni, wywołany dźwiękiem, jasnym światłem, próba aktywnego wykonywania dowolnego ruchu).
Objawy psychiczne- depresja;
- zachowanie neurotyczne (nieodpowiedni, bolesny sposób działania z ciągłą krytyką tego, co się dzieje (w przeciwieństwie do psychozy), charakteryzujące się obsesyjnymi, powtarzającymi się działaniami, które powstają w celu zaspokojenia niezaspokojonych potrzeb;
- zmiany osobowości (wahania nastroju z późniejszym zubożeniem emocji, zatrzymanie nauki i utrata istniejących umiejętności i umiejętności, celów, zainteresowań i motywacji, niespełnienie ich potrzeb, a następnie utrata zainteresowania nimi);
- psychoza: naruszenie aktywności umysłowej, objawiające się patologiczną (bolesną) zmianą postrzegania siebie i innych (halucynacje) lub naruszeniem normalnej logiki myślenia z obsesyjnymi przekonaniami i utratą krytyki własnych działań.
Inne systemy- niedokrwistość hemolityczna;
- objawy dermatologiczne: „niebieskie dziury w paznokciach”,
- patologia nerek: aminokwasomocz (wydalanie aminokwasów z moczem), choroba kamieni nerkowych z bólem;
- patologia szkieletu: wczesna osteoporoza, zapalenie stawów (zapalenie stawów);
- uszkodzenie serca: kardiomiopatia, zaburzenia rytmu;
- zapalenie trzustki (zapalenie trzustki), kamica żółciowa
- niedoczynność przytarczyc, gigantyzm;
- naruszenie cyklu miesiączkowego, bezpłodność, powtarzające się poronienia;
- uszkodzenie oczu: pojawienie się pierścieni Kaiser-Fleischera z charakterystyczną zmianą koloru obwodu rogówki na odcienie zieleni, zaćma - zmętnienie soczewki w postaci słonecznika.

Zmiany w wątrobie wyróżniają się wśród pierwszych objawów choroby (często pojawiają się w wieku 4-5 lat). Czasami choroba Wilsona-Konovalova objawia się ostrym lub przewlekłym zapaleniem wątroby, które można pomylić z zapaleniem bakteryjnym lub wirusowym uszkodzeniem wątroby. Proces patologiczny rozpoczyna się od szybkiego rozwoju żółtaczki: skóra i widoczne błony śluzowe, białko oczu nabierają żółtego odcienia. Objawy zatrucia i osłabienie (ogólne osłabienie, zwiększone zmęczenie, niestabilność nastroju) mogą dołączyć do zmiany koloru skóry. Możliwa jest także anoreksja - utrata apetytu i zaprzeczenie niechęci do jedzenia.

Objawy neurologiczne i objawy choroby psychicznej w chorobie Wilsona-Konovalova występują w 35 i 10% przypadków, zwykle w wieku od 10 do 35 lat, chociaż zdarzają się również późniejsze przypadki wystąpienia w wieku 55 lat. Do objawów neurologicznych należy upośledzona koordynacja z drżącymi kończynami podczas utrzymywania postawy; drżenie jest również możliwe w spoczynku. Rozwija się zespół dystonii mięśniowej - mimowolne skurcze mięśni ze zmianą normalnej pozycji ciała. Zmiany napięcia mięśniowego prowadzą do upośledzenia chodzenia. Ponadto z powodu już wskazanych naruszeń mięśni zmiany mowy. Zwiększone wydzielanie śliny.

Objawy psychiczne u około jednej trzeciej pacjentów poprzedzają wszystkie inne objawy. Ponieważ objawy są niespecyficzne, zwykle nie są związane z chorobą Wilsona-Konovalova. Dzieci doświadczają opóźnienia lub zatrzymania rozwoju umysłowego, spadku wyników w szkole i zdolności do koncentracji. Obserwuje się gwałtowną zmianę nastroju - nieodpowiednie poczucie szczęścia i radości zastępuje przelotne poczucie strachu i nieuzasadnionego niepokoju. Być może wybuchy agresji lub odchyleń seksualnych. Ostre zaburzenia psychiczne (psychozy) są rzadkie.

U dorosłych pacjentów szybkość procesów myślowych spada wraz z bezpieczną pamięcią o przeszłych wydarzeniach. Wraz z rozwojem demencji agresja i depresja są zastępowane bezprzyczynową euforią, a następnie emocjonalną otępieniem i obojętnością. Narastają takie objawy, jak bezprzyczynowy śmiech i płacz, bolesny odruch mięśni jamy ustnej, automatyzm chwytania [10].

Pierścienie Kaiser-Fleischera i zaćma miedziana typu „słonecznikowego” są nazywane uszkodzeniami oka w chorobie Wilsona. Ale tylko specjalista może poprawnie zinterpretować te objawy, ponieważ występują one również w przypadku zatrucia miedzią. Pierścienie Kaiser-Fleischera nie zawsze są widoczne gołym okiem, czasami są wykrywane tylko podczas badania okulistycznego za pomocą lampy szczelinowej [1] [2] [3] [8] [15].

Patogeneza choroby Wilsona-Konovalova

Głównym mechanizmem rozwoju choroby Wilsona-Konovalova jest naruszenie procesów metabolicznych w ciele, w wyniku czego miedź gromadzi się w różnych narządach i tkankach z postępującym naruszeniem ich funkcji. Ponadto różne mutacje genu ATP7B odpowiedzialne za sposób, w jaki objawia się choroba, są odpowiedzialne za różne objawy [12].

Gen ATP7B koduje białka, które przyspieszają reakcje chemiczne miedzi u ludzi: ATPaza 7A i ATPaza 7B. Pierwszy enzym wspomaga wchłanianie miedzi w jelicie i jej przenikanie do mózgu. Enzym mRNA ATPazy 7B znaleziono w komórkach wątroby i naczyniach krwionośnych naczyń włosowatych mózgu. Promuje wydalanie miedzi z mózgu do krwi i z krwi do żółci. Niedobór tej biologicznie czynnej substancji powoduje chorobę Wilsona-Konovalova.

Nagromadzenie się miedzi w organizmie powoduje chroniczne zatrucie (zatrucie). Gromadząca się w wątrobie i mózgu miedź przyczynia się do śmierci komórek tych narządów. Powoduje to reakcję zapalną i proliferację tkanki łącznej w wątrobie - zwłóknienie przewodów wątrobowych z zaburzeniami czynności, w wyniku czego powstaje marskość wątroby. Śmierć komórek nerwowych i ich rozpuszczanie (liza) w mózgu tworzy wnęki (torbiele). Zmiany w innych narządach i tkankach są zwykle niewielkie..

Kiedy miedź jest uwalniana ze zniszczonych komórek do krwi pod wpływem czynników zewnętrznych (infekcja, zatrucie, reakcja na leki), stężenie miedzi w osoczu krwi może wzrosnąć kilka razy. Powoduje to masowy rozpad czerwonych krwinek, co prowadzi do poważnego, często śmiertelnego powikłania - piorunującego (od lat. Fulmino - piorunującego, natychmiastowego i szybko rozwijającego się) niewydolności wątroby.

Cała różnorodność objawów choroby Wilsona-Konovalova powoduje nie tylko akumulację miedzi, ale także zatrucie produktami rozpadu własnych komórek (samozatrucie) [1] [2] [3] [7] [8] [15].

Klasyfikacja i etapy rozwoju choroby Wilsona-Konovalova

W Rosji najczęściej stosuje się klasyfikację, która opiera się na klinicznych cechach choroby, kombinacji uszkodzenia wątroby i ośrodkowego układu nerwowego. Przebieg choroby Wilsona-Konovalova dzieli się na:

  • bezobjawowa forma;
  • postać wątroby;
  • forma mózgowa;
  • mieszana forma.

Stosowana jest również klasyfikacja Konovalova, która obejmuje pięć form dystrofii wątrobowo-mózgowej:

  1. Postać brzuszna (brzuszna) to poważne uszkodzenie wątroby, które objawia się hepatopatią, zapaleniem wątroby Wilsona, marskością wątroby i piorunową niewydolnością wątroby. Może powodować śmierć, zanim pojawią się objawy układu nerwowego. Czas trwania od kilku miesięcy do 3-5 lat;.
  2. Sztywna arytmogiperkinetyczna (wczesna) forma - charakteryzuje się szybkim przebiegiem i rozpoczyna się w dzieciństwie. Wśród objawów dominuje sztywność mięśni, co prowadzi do zmian w stawach i ich sztywności. Ruchy są spowolnione, ręce i nogi mogą mimowolnie poruszać się spiralnie i dżdżownicą w połączeniu z szybkimi mimowolnymi skurczami mięśni. Charakterystyczne są zaburzenia mowy (dyzartria) i połykanie (dysfagia), gwałtowny, mimowolny śmiech i płacz, zaburzenia w stanie emocjonalnym oraz umiarkowany spadek inteligencji. Choroba trwa 2-3 lata, jest śmiertelna.
  3. Sztywna forma sztywna występuje częściej niż inne; rozpoczyna się w okresie dojrzewania, przebiega powoli, czasem z okresami pełnego lub niepełnego wyzdrowienia i nagłego pogorszenia, któremu towarzyszy wzrost temperatury ciała do 37–38 ° C; charakterystyczny jest jednoczesny rozwój ciężkiej sztywności mięśni i rytmicznego drżenia z częstotliwością 2-8 drgań na sekundę. Objawy te nasilają się gwałtownie wraz z ruchami i podnieceniami, ale znikają w spoczynku i we śnie. Czasami obserwuje się dysfagię i dyzartrię. Oczekiwana długość życia około 6 lat.
  4. Drżąca postać objawia się w wieku 20-30 lat, płynie stosunkowo wolno (10-15 lat lub więcej); drżenie przeważa, sztywność pojawia się dopiero pod koniec choroby, czasami obserwuje się zmniejszone napięcie mięśni; brak wyrazu twarzy, powolna monotonna mowa, poważne zmiany w psychice, częste wybuchy emocjonalne, drgawki.
  5. Forma pozapiramidowo-korowa występuje rzadziej niż inne. Naruszenia typowe dla dystrofii wątrobowo-mózgowej są dodatkowo komplikowane przez nagle rozwijające się zaburzenia ruchowe, takie jak porażenie (niedowład piramidalny), drgawki (padaczka) i ciężka demencja. Trwa 6-8 lat, kończy się śmiercionośnie.

Przebieg choroby można podzielić na dwa kolejne etapy:

  • utajony - charakteryzujący się brakiem zewnętrznych objawów choroby, charakterystyczne zmiany są określane tylko w badaniu laboratoryjnym;
  • etap objawów klinicznych - pojawiają się specyficzne objawy choroby zwyrodnieniowej wątroby i móżdżku.

Podczas leczenia wyróżnia się także ujemny bilans bilansu miedzi, w którym obserwuje się regresję objawów klinicznych i charakterystycznych zmian laboratoryjnych [4].

Powikłania choroby Wilsona-Konovalova

Piorunująca postać zapalenia wątroby (kryzys Wilsona) jest jednym z najbardziej niebezpiecznych powikłań (śmiertelność około 60–95%). Czynnikiem wywołującym jest infekcja lub zatrucie. Charakterystyczna jest masywna martwica komórek wątroby. Następnie miedź z uszkodzonych hepatocytów uwalnia się obficie we krwi, co prowadzi do szybkiego zniszczenia czerwonych krwinek. Wolna hemoglobina ze zniszczonych czerwonych krwinek dodatkowo uszkadza wątrobę, zamykając patologiczny krąg ciężkiego zatrucia i wywierając toksyczny wpływ na nerki i inne narządy. Charakterystycznym objawem jest „topnienie wątroby” (wątroba szybko maleje).

Marskość wątroby to zastąpienie normalnej tkanki wątroby włóknistą (łączną). Przez długi czas może postępować bezobjawowo, ale przy neurologicznych objawach choroby Wilsona-Konovalova występuje u wszystkich pacjentów w takim czy innym stopniu. Marskość wątroby prowadzi do stopniowego zakłócania jej funkcji - szczególnie detoksykacji.

Hemoliza - zwiększone niszczenie czerwonych krwinek (czerwonych krwinek). Prowadzi to do zmniejszenia liczby czerwonych krwinek i hemoglobiny we krwi - niedokrwistość. Główną funkcją czerwonych krwinek jest dostarczanie tlenu do narządów i tkanek, dlatego zmniejszenie ich liczby prowadzi do niewystarczającego zaopatrzenia w tlen. Pociąga to za sobą zaburzenia metaboliczne, narządy wewnętrzne zaczynają działać nieprawidłowo. To powikłanie może wystąpić w ostrej, przewlekłej i nawracającej postaci..

Tworzenie się kamieni nerkowych następuje z powodu upośledzonego funkcjonowania kanalików nerkowych z powodu gromadzenia się miedzi w nerkach. Kamienie zakłócają normalne funkcjonowanie nerek, pogarszają proces filtracji i komplikują proces wydalania moczu.

Paranoidalne majaczenie jest zaburzeniem psychotycznym, częściej wyrażanym w postaci prześladowań, zniszczenia, oskarżenia, uszkodzenia lub zatrucia [10]. Delirium może być zarówno przemijające, jak i przedłużające się. Możliwe omamy.

Diagnoza choroby Wilsona - Konovalova

Diagnoza opiera się na kombinacji objawów klinicznych, danych laboratoryjnych i molekularnych badań genetycznych. Żadne badanie laboratoryjne, z wyjątkiem określenia patogennego genu ATP7B na poziomie molekularnym, nie daje 100% gwarancji na rozpoznanie choroby.

Główne wskaźniki diagnostyczne choroby Wilsona-Konovalova:

  • Ceruloplasmin: 50% redukcji. Może być normalne. Według innych źródeł mniej niż 20 mg / dl. Z wielu powodów (choroba Menkesa, niewydolność wątroby, zespół nerczycowy, przedłużone żywienie pozajelitowe itp.) Analiza może być fałszywie ujemna.
  • Dzienne wydalanie miedzi z moczem:> 100 mikrogramów / dobę lub> 40 mikrogramów / dobę. u dzieci. Przy bezobjawowym przebiegu wskaźniki nie przekraczają normy 40 μg / dzień.
  • Miedź bez surowicy:> 1,6 μM / l
  • Miedź w tkance wątroby:> 4 μM / g lub> 250 μg / g suchej masy.
ObjawyTesty laboratoryjne
1. Pierścienie Kaiser-Fleischer:
• obecny (0 punktów)
• nieobecny (2 punkty)
1. Wydalanie (wydalanie) miedzi z moczem:
• norma (0 punktów)
• 1-2 standardy (1 punkt)
• więcej niż 2 normy (2 punkty)
• normalny, ale wzrost o więcej niż 5 norm w teście z cuprenylem (2 punkty)
2. Objawy neuropsychiatryczne: (zmiany w MRI)
• obecny (2 punkty)
• nieobecny (0 punktów)
2. Ocena ilościowa miedzi w próbkach z biopsji wątroby:
• norma (-1 punkt)
• 50–250 mcg / g (1 punkt)
• Ponad 250 mcg / g (2 punkty)
3. Niedokrwistość hemolityczna ujemna od Coombsa:
• obecny (1 punkt)
• nieobecny (0 punktów)
3. Rodamina - dodatnie hepatocyty (jeśli niemożliwe jest oznaczenie ilości miedzi w wątrobie):
• obecny (0 punktów)
• nieobecny (1 punkt)
4. Poziom ceruloplazminy w surowicy (z normą większą niż 20 mg / dl):
• norma (0 punktów)
• 10-20 (1 punkt)
• mniej niż 10 (2 punkty)
Molekularne badania genetyczne (identyfikacja mutacji genu ATP7B)
• homozygota (dwa identyczne geny, które określają w tym przypadku manifestację choroby) lub heterozygota złożona (oba pary genów mają różne mutacje prowadzące do choroby, ale nie są one identyczne) (4 punkty)
• heterozygota (jeden gen w parze jest normalny, jeden z mutacją) (1 punkt)
• nie znaleziono mutacji (0 punktów)

Suma punktów:

  • 4 lub więcej - wysokie prawdopodobieństwo choroby;
  • 2-3 - choroba jest prawdopodobna, ale wymagane jest dalsze badanie pacjenta;
  • 0-1 - choroba jest wątpliwa.

Aby określić stopień uszkodzenia i formę choroby, stosuje się MRI mózgu, chociaż diagnoza nie jest możliwa tylko na podstawie MRI. Badanie MRI natychmiast ujawnia charakterystyczne ogniska i zmniejszenie objętości mózgu. Specyficznym, ale rzadziej występującym objawem tej choroby w badaniu MRI jest zdjęcie przypominające twarz wielkiej pandy. Objawy CT i MRI mogą wyprzedzać objawy kliniczne.

Tomografia komputerowa (CT) mózgu w obecności choroby ujawnia wzrost komór, zanik kory i pnia mózgu. Jednak MRI jest najważniejszą metodą diagnostyczną dla mózgowej postaci choroby..

Spektroskopia rezonansu magnetycznego (MRS) może być wymagana do identyfikacji ognisk akumulacji miedzi i niechirurgicznej oceny metabolizmu mózgu. Jest to metoda oceny zmian stężenia biochemicznego substancji w różnych chorobach w tkankach organizmu.

Pozytonowa tomografia emisyjna (PET) służy również do określania stopnia metabolizmu i transportu substancji w organizmie..

Obiecującą metodą wczesnej diagnozy jest przezczaszkowe badanie ultrasonograficzne mózgu.

Zmiany określone za pomocą ultradźwięków, CT i MRI wątroby i nerek są również określane w innych bolesnych stanach, dlatego nie są ściśle specyficzne dla choroby Wilsona-Konovalova i można je wykorzystać jedynie do oceny skuteczności leczenia.

Nową metodą diagnozowania ciężkości marskości (zwłóknienia) wątroby jest elastometria wątroby. W badaniu wykorzystano zdolność ultradźwięków do przechodzenia z różnymi prędkościami przez tkanki o różnej gęstości, co pozwala określić zmianę normalnej gęstości narządu [1] [2] [3] [8] [16].

Leczenie choroby Wilsona - Konovalova

Celem leczenia w bezobjawowym stadium choroby jest zapobieganie wystąpieniu objawów i normalizacja parametrów laboratoryjnych. Celem na etapie objawów klinicznych jest stabilizacja i maksymalna możliwa regresja głównych objawów choroby, a także normalizacja parametrów laboratoryjnych. Leczenie choroby Wilsona-Konovalova można podzielić na kilka kierunków.

Farmakoterapia. Obejmuje to stosowanie leków usuwających miedź z organizmu (eliminacja miedzi lub terapia chelatująca), a także stosowanie leków zmniejszających wchłanianie miedzi. To leczenie jest przepisywane na całe życie..

Światowa praktyka obejmuje stosowanie następujących leków kompleksujących: penicylaminy, trientyny, tetratiomolibdenianu i unitiolu. Spośród tabletkowanych leków w Federacji Rosyjskiej zarejestrowane są preparaty d-penicylaminy.

Ponadto w przypadku choroby Wilsona-Konovalova stosuje się leki, które spowalniają i zmniejszają stopień uszkodzenia narządów docelowych podczas zatrucia miedzią (terapia patogenetyczna). Ponadto przeprowadzana jest terapia objawowa. Do leczenia objawów choroby i przywracania dotkniętych narządów stosuje się witaminy z grup B, C i E, środki neuroprotekcyjne i neurometaboliczne, leki przeciwdrgawkowe w leczeniu zespołu konwulsyjnego, leki do korekcji objawów psychicznych choroby.

Leczenie lekami zawierającymi witaminy B może poprawić funkcjonowanie tkanki nerwowej, jej procesy regeneracyjne i metabolizm. Najsłynniejsze preparaty złożone tej grupy to milgamma i combilipen. Witamina C (kwas askorbinowy) pomaga usunąć miedź z organizmu.

Witamina E (alfa-tokoferol-octan) jest przeciwutleniaczem, który może spowolnić procesy utleniania w organizmie i chronić komórki przed szkodliwym działaniem i zniszczeniem [5] [7].

W przypadku uszkodzenia wątroby uzasadnione jest stosowanie L-asparaginianu L-ornityny i innych hepatoprotektorów. W przypadku obrzęku obwodowego i oscylacji przepisywane są leki moczopędne. Ponadto w przypadku ciężkiego obrzęku możliwe jest stosowanie furosemidu (lasix). W przypadku drżenia rąk i gwałtownych ruchów zaleca się lorazepam lub klonazepam. W przypadku objawów neurotycznych (lęk, depresja) przepisywane są różne leki przeciwdepresyjne i przeciwlękowe [14].

Terapia dietetyczna. Całkowite usunięcie miedzi z diety nie jest możliwe, ponieważ występuje we wszystkich produktach. Konieczne jest jednak wykluczenie z żywności żywności, w której zawartość miedzi przekracza 0,5 mg / 100 g: podroby, skorupiaki, orzechy, produkty kakaowe, grzyby, rośliny strączkowe, gryka i płatki owsiane. Cukier, rafinowane węglowodany i tłuszcze trans powinny zostać zmniejszone. Ogólnie dietę na tę chorobę można opisać jako mleczno-warzywną o wystarczającej zawartości białka.

Operacja. Przeszczep wątroby w przypadku choroby wykonuje się w następujących przypadkach:

  • wraz z rozwojem piorunującej (piorunującej) niewydolności wątroby;
  • z nieudanym leczeniem lekami wiążącymi miedź przez 3 miesiące;
  • pacjenci z niewyrównaną marskością wątroby - rosnąca symptomatologia niewydolności wątroby.

Zdekompensowana marskość wątroby jest naruszeniem normalnego funkcjonowania wątroby, objawiającym się objawami rażącego naruszenia funkcji trawiennych. Wygląda następująco:

  1. Zażółcenie skóry, twardówka oczu i błony śluzowej jamy ustnej;.
  2. Zaczerwienienie dłoni (dłoni wątroby).
  3. Swędzenie skóry z powodu nagromadzenia toksyn.
  4. Gwiazdki naczyniowe, a także tendencja do krwawień i krwiaków z najmniejszym uszkodzeniem skóry.
  5. Utrata apetytu, utrata masy ciała do wyczerpania;.
  6. Ból w prawym podżebrzu, czasem ból brzucha bez wyraźnej lokalizacji.
  7. Akumulacja płynu w jamie brzusznej (wodobrzusze).
  8. Encefalopatia wątrobowa to postępujące naruszenie funkcji mózgu (pamięć, uwaga myślenia), zmiana osobowości z nieodpowiednim zachowaniem o różnym nasileniu, upośledzona świadomość (do śpiączki). W przypadku przedwczesnego leczenia choroba może doprowadzić do śmierci.

Podczas przeszczepu stosuje się przeszczep wątroby od dawcy - wątroba jest przeszczepiana w całości lub w części. Przeszczep wątroby zapewnia poprawę w objawach neurologicznych w ponad 50% przypadków. W przypadku przeszczepu wątroby na etapie niewyrównanej marskości wątroby przeżycie w pierwszym roku wynosi 95%, po 5 latach - 83%, po 10 latach - 80%.

Plazmofiltracja i hemosorpcja. Aby usunąć miedź z organizmu, stosuje się również filtrację krwi i osocza: (filtracja plazmy i hemosorpcja). W pierwszej procedurze pacjent jest podłączony do sprzętu, dzięki czemu krew z jednej ręki, przechodząc przez urządzenie, wraca do drugiej. Komórki krwi natychmiast wracają do krwiobiegu, a osocze przechodzi przez pory specjalnego, zaawansowanego technologicznie filtra, gdzie pozbywa się produktów rozpadu i wraca do organizmu w oczyszczonej postaci. Podczas hemosorpcji cała krew pacjenta przechodzi przez pojemnik wypełniony substancjami - sorbentami.

Ogólnie cały okres leczenia choroby Wilsona-Konovalova można podzielić na 2 fazy: fazę początkową i fazę leczenia podtrzymującego. Kryterium przejścia na leczenie podtrzymujące jest normalizacja metabolizmu miedzi w 2 kolejnych badaniach przeprowadzanych w odstępie 3 miesięcy [1] [2] [3] [8] [17].

Prognoza. Zapobieganie

Choroba Wilsona-Konovalova jest chorobą postępującą, dlatego w przypadku braku szybkiego leczenia pacjenci umierają z powodu marskości wątroby lub zakaźnych powikłań toksycznych (rzadko). Na tle postępujących objawów neurologicznych pacjent może być w stanie unieruchomionym. W leczeniu leków uwalniających miedź i transplantacji wątroby długoterminowe przeżycie pacjenta jest normalne..

Czynniki zwiększające śmiertelność w chorobie Wilsona-Konovalova:

  1. Późna diagnoza.
  2. Nieautoryzowana odmowa leczenia.
  3. Objawy neurologiczne.
  4. Niemożność wyboru skutecznego leczenia [5].

Roczne przeżycie po przeszczepie wątroby z powodu piorunującej niewydolności sięga 70%. Bez przeszczepu - pojedyncze przypadki. W przypadku niewyrównanej marskości wątroby po przeszczepie wskaźnik przeżycia pacjentów w ciągu roku wynosi 95%, po 5 latach - 83%, po 10 latach - 80%. Odwrotny rozwój objawów neurologicznych po przeszczepie obserwuje się w ponad 50% przypadków.

Odzysk czynności wątroby następuje po 1-2 latach leczenia i nie postępuje wraz z pełnym wdrożeniem wszystkich zaleceń. Przy piorunującym przebiegu choroby skuteczne jest tylko leczenie chirurgiczne.

Specyficzna profilaktyka (szczepionki, surowice) choroby nie istnieje z powodu jej genetycznego charakteru.

Pacjenci z chorobą Wilsona-Konovalova, którzy dowiadują się o diagnozie w wyniku planowanych badań i nie mają zauważalnych objawów, nie postrzegają leczenia farmakologicznego jako obowiązkowego. W tym przypadku warto mówić nie o prawdziwym zapobieganiu chorobie, ale raczej o zapobieganiu zewnętrznym objawom (klinikom) choroby Wilsona-Konowalowa i pracy edukacyjnej [9].

Zapobieganie chorobom obejmuje:

  • doradztwo genetyczne;
  • diagnoza prenatalna (prenatalna);
  • diagnostyka preimplantacyjna.

Badania przesiewowe u pacjentów z niewyjaśnionym wzrostem aktywności aminotransferaz w surowicy, przewlekłym zapaleniem wątroby, marskością wątroby i zaburzeniami neurologicznymi niewiadomego pochodzenia należy przeprowadzić w wieku od 2 do 18 lat. Wszyscy krewni w linii prostej pacjenta z rozpoznaną chorobą muszą poddać się rutynowemu badaniu pod kątem swojej choroby.

W czasie ciąży, gdy istnieje ryzyko porodu pacjentki z chorobą Wilsona-Konovalova, przeprowadza się molekularną analizę genetyczną komórek płodu w 15–18 tygodniu ciąży lub kosmków w 10–12 tygodni.

Preimplantacyjna diagnostyka genetyczna choroby Wilsona-Konovalova obejmuje IVF, możliwość diagnozowania chorób przed zapłodnieniem, a następnie implantację zapłodnionego zarodka do ciała kobiety. Może to zapobiec poczęciu dziecka z chorobą genetyczną. Ta metoda zapobiegania może być wyborem w sytuacji, gdy zmutowane geny, które mogą powodować chorobę, zostały już zidentyfikowane w rodzinie [1] [2] [3] [15] [17].

Choroba Wilsona-Konovalova

Choroba Wilsona-Konovalova (dystrofia wątrobowo-mózgowa) jest chorobą wywoływaną przez dziedziczny czynnik genetyczny. Rozwija się w związku z wrodzonym zaburzeniem metabolicznym miedzi w ciele i jest przyczyną wielu niezwykle poważnych chorób ośrodkowego układu nerwowego i narządów wewnętrznych..

Przeważnie choroba Wilsona-Konovalova występuje u mężczyzn. Pierwsze objawy najczęściej występują u dzieci w wieku powyżej 4 lat.

Przyczyny rozwoju choroby Wilsona-Konovalova

Choroba Wilsona-Konovalova jest spowodowana mutacją genu ATP7B zlokalizowanego na chromosomie 13. Ten gen jest odpowiedzialny za włączenie jonów miedzi do białka ceruloplazminy, która zawiera około 95% całkowitej ilości miedzi w surowicy ludzkiej i jest odpowiedzialna za usuwanie miedzi wraz z żółcią z organizmu.

Rodzaj dziedziczenia choroby jest autosomalny recesywny, tj. aby choroba mogła wystąpić u dziecka, musi on natychmiast otrzymać wadliwy gen od obojga rodziców, którzy są nosicielami zmutowanego genu (heterozygot). Prawdopodobieństwo urodzenia chorego dziecka u rodziców choroby wynosi 25%.

Rodzaje chorób

Współczesna medycyna wyróżnia pięć różnych rodzajów choroby Wilsona-Konovalova.

  • Brzuszny. Charakteryzuje się wyjątkowo poważnymi naruszeniami wątroby, które wywołują śmierć pacjenta, zanim jeszcze wystąpią objawy choroby układu nerwowego. Postać brzuszna występuje u dzieci. Z reguły oczekiwana długość życia wynosi od kilku miesięcy do kilku lat (zwykle nie więcej niż 3-5 lat).
  • Sztywny arytmogiperkinetyczny (wczesny). Występuje również w dzieciństwie (zwykle w wieku 7-12 lat) i charakteryzuje się szybkim przebiegiem (prowadzi do śmierci pacjenta po 2-3 latach). Ta postać charakteryzuje się sztywnością mięśni, przykurczami, niedoborem i powolnym ruchem, gwałtownym ruchem choreoathetoida lub typu skrętnego; objawy trudności w artykulacji mowy spowodowane ograniczeniem ruchomości narządów mowy (dyzartria); zaburzenia połykania (dysfagia), występowanie ataków konwulsyjnego śmiechu lub płaczu, częściowe zmniejszenie inteligencji.
  • Sztywny-sztywny. Najczęstsza postać choroby Wilsona-Konovalova. Przejawia się w okresie dojrzewania, charakteryzuje się wolniejszym przebiegiem w porównaniu z dwiema wymienionymi powyżej formami (zwykle oczekiwana długość życia pacjentów z sztywno-nerwową dystrofią wątrobowo-mózgową wynosi około 6 lat). Objawami towarzyszącymi chorobie są: gorączka niskiej jakości, wskazująca na obecność ogniska powolnego procesu zapalnego; silna sztywność i silne rytmiczne drżenie rozwijające się jednocześnie; ateoidalne choreformalne gwałtowne ruchy, zaburzenia połykania, dyzartria. Częstotliwość fluktuacji wynosi od 2 do 8 na sekundę. Drżenie nasila się przy statycznym napięciu mięśni, ruchach i podczas podniecenia zanika po przejściu w stan spoczynku.
  • Chwiejny. Choroba rozwija się w młodym wieku (zwykle w wieku od 20 do 30 lat) i charakteryzuje się najwolniejszym przebiegiem. Drżąca dystrofia wątrobowo-mózgowa może postępować w ciągu 10-15 lat (czasami pacjenci mają oczekiwaną długość życia ponad 15 lat). Charakteryzuje się gwałtownie dominującym drżeniem, niedociśnieniem mięśni, osłabieniem lub zahamowaniem wyrazu twarzy (amymia), wyraźną monotonią mowy, ciężkimi zaburzeniami psychicznymi, częstymi napadami afektywnymi; napady padaczkowe, których przebieg jest podobny do napadów padaczkowych. W późniejszych stadiach rozwoju choroby występuje sztywność mięśni..
  • Kora pozapiramidowa. Jest to najrzadszy typ choroby Wilsona-Konovalova, rozwija się w ciągu 6-8 lat, prowadząc do śmierci pacjenta. Oprócz innych objawów towarzyszących dystrofii wątrobowo-mózgowej u pacjenta występują również napady podobne do padaczki; niedowład piramidalny, rozwijający się apoptotycznie; ciężka demencja, która jest spowodowana znacznym zmiękczeniem kory mózgowej.

Objawy choroby Wilsona-Konovalova

Pierwsze objawy choroby Wilsona-Konovalova występują u dzieci, które ukończyły 4 lata. Obejmują one:

  • żółtaczka;
  • zwiększony rozmiar wątroby;
  • powiększona śledziona.

Neurologiczne objawy dystrofii wątrobowo-mózgowej występują dopiero po 10-20 latach. Zwykle ich pojawienie się poprzedza pojawienie się na tęczówce oka pierścienia utworzonego przez złoża miedzi (pierścień Kaiser-Fleischer). Neurologiczne objawy choroby Wilsona-Konovalova obejmują:

  • pogorszenie umiejętności motorycznych (pojawiają się trudności w wykonywaniu czynności wymagających subtelności ruchu);
  • postępujące pogorszenie koordynacji ruchowej;
  • zmiana mowy i jej trudność;
  • zaburzenia psychiczne;
  • zwiększone napięcie mięśni twarzy, tułowia i kończyn;
  • hipomimia;
  • dysfagia;
  • zmiana chodu;
  • hiperkineza, która ma nieregularny charakter (najbardziej przejawiający się podczas dowolnych ruchów, częściowo zachowana w spoczynku);
  • stwardnienie kończyn w nienaturalnej artystycznej pozie;
  • gwałtowne ruchy (na przykład, gdy próbujesz podnieść obie ręce do góry, osoba wykonuje ruchy przypominające trzepotanie skrzydeł);
  • szybko rozwijająca się demencja;
  • objawy móżdżku.

Rozpoznanie choroby Wilsona-Konovalova

Rozpoznanie choroby Wilsona-Konovalova jest często trudne ze względu na powolny charakter przebiegu i różnorodność objawów klinicznych choroby.

Do diagnozy przy użyciu następujących metod:

  • testy laboratoryjne mające na celu określenie ilości miedzi i białka ceruloplazminy w surowicy krwi, a także ilości miedzi, która jest wydalana z organizmu dziennie z moczem;
  • test percepcji penicylaminy;
  • badanie genetyczne w celu zidentyfikowania zmutowanych genów określonego typu.

Badanie instrumentalne, którego celem jest identyfikacja zmian narządów wewnętrznych spowodowanych chorobą Wilsona-Konovalova i ich nasilenie, obejmuje zastosowanie następujących metod:

  • USG jamy brzusznej;
  • Tomografia komputerowa jamy brzusznej;
  • elektrokardiografia;
  • echokardiografia;
  • MRI mózgu;
  • badanie rogówki za pomocą lampy szczelinowej.

Leczenie choroby Wilsona-Konovalova

Leczenie choroby Wilsona-Konovalova ma charakter przez całe życie i obejmuje:

  • przyjmowanie leków zmniejszających ilościowe wskaźniki złogów miedzi w ciele;
  • interwencja chirurgiczna (w niektórych przypadkach);
  • przestrzeganie diety z wyłączeniem alkoholu, preparatów toksycznych dla wątroby i produktów zawierających miedź (jagnięcina, łosoś, wieprzowina, orzechy, owoce morza itp.); wykorzystanie wody zdemineralizowanej;
  • odmowa gotowania w miedzianych naczyniach;
  • przeszczep wątroby od dawcy.

Choroba Wilsona-Konovalova

Obecnie wśród młodych ludzi często występują różne zaburzenia zachowania. Niektóre wykazują nadpobudliwość, inne wykazują zaburzenia uwagi, inne wykazują hiperseksualność lub niestabilność emocjonalną, a inne wykazują bezkrytyczność. Rodzice młodych ludzi, a po nich - lekarze dość często tłumaczą takie zaburzenia zachowania „wiekiem przejściowym”, który naukowo nazywa się okresem dojrzewania. Okres ten z reguły objawia się u dziewcząt w wieku od 12 do 16 lat oraz u młodych ludzi w wieku od 13 do 17 lat.

Z upływem czasu dojrzewanie dziewcząt i chłopców kończy się, a objawy „choroby wieku młodzieńczego” pozostają, a wręcz przeciwnie, nasilają się, jest to jeden z objawów kolejnej, poważniejszej choroby. Z reguły choroba powoduje spadek osiągnięć akademickich zarówno w szkole, jak i na uniwersytecie, szczególnie w pierwszych latach, a rodzicom coraz trudniej jest codziennie nawiązywać kontakt z już dorosłym „dzieckiem”. Jednocześnie młodzi ludzie i dziewczęta często przeklinają i są niegrzeczni wobec swoich starszych, często komunikują się w podniesionych tonach, czasem wpadają w krzyk, a sytuację może komplikować odejście nastolatka z domu.

Jeśli w tym samym czasie mowa młodego mężczyzny często staje się niewyraźna, zaburzona koordynacja ruchów, nietypowe drżenie ciała, dystonia, objawiająca się w postaci dziwnych ruchów kończyn, objawy takie już wskazują na potrzebę wczesnej wizyty u neurologa.

Ta choroba została po raz pierwszy zdiagnozowana na początku XX wieku, w świecie zachodnim jej objawy zostały po raz pierwszy opisane przez naukowca i badacza A.K. Wilson, a także w medycynie domowej N. A. Konowalow był zaangażowany w badania nad tak niezwykłą chorobą neurologiczną, od której imienia nazwano taką chorobę. Gen patologiczny, który pojawia się w ciele pacjenta i wywołuje chorobę Wilsona-Konovalova, został odkryty stosunkowo niedawno, dopiero w 1993 r..

Choroba, badana przez Wilsona i Konovalova, jest związana z mutacją, która często prowadzi do zmniejszenia stężenia we krwi białka cerruloplazminy, która jest odpowiedzialna za przenoszenie miedzi. Prowadzi to do niewystarczającego zaopatrzenia miedzi w każdą komórkę ciała i jej nierównomierne stężenie w jednej lub innej części ciała. Jeśli w ciele ludzkim gromadzi się nadmierna ilość miedzi, cierpią na to jądra soczewkowe diencefalonu i wątroby.

Objawy zespołu Wilsona-Konovalova

Objaw choroby Wilsona-Konovalova może być dwojaki, debiut w każdej z dwóch form jest szczególnie znacząco różny. Jeśli patologia wpływa na wątrobę, pacjent może następnie rozwinąć marskość wątroby, a wraz z neurologiczną postacią zespołu Wilsona-Konovalova dotyczy to móżdżku i kory mózgowej. Neurologiczna postać choroby Wilsona-Konovalova charakteryzuje się drżeniem i skrzywieniem, ruchami kończyn chorej, występowaniem ataksji, au niektórych pacjentów często obserwuje się napady padaczkowe.

Wariant choroby Wilsona-Konovalova, na który wpływa wątroba, z reguły zaczyna się rozwijać u nastolatków dopiero w wieku jedenastu lat. Forma neurologiczna zwykle objawia się po dziewiętnastu latach, gdy dojrzewanie jest już zakończone, ale u niektórych pacjentów choroba Wilsona-Konovalova rozwija się nie w młodym wieku, ale w wieku emerytalnym lub przedemerytalnym.

W tym przypadku zaburzenia neurologiczne i wątroby wydają się względnie jednakowe, a przy braku nowoczesnego leczenia obie formy patologii szybko rozwijają się u pacjentów. Z reguły w początkowej fazie choroby Wilsona-Konovalova charakterystyczne są tylko zaburzenia psychiczne, ale nawet długotrwałe leczenie przez psychiatrów jest nieskuteczne i nieskuteczne. Dość często początek choroby charakteryzuje się takimi objawami zespołu Wilsona-Konovalova, jak gorączka i uszkodzenie stawów, występowanie niedokrwistości hemolitycznej.

Nadmiar miedzi w ciele, charakterystyczny dla zespołu Wilsona-Konovalova, powoduje takie współistniejące choroby, jak cukrzyca i marskość wątroby, tętniak - zmiany patologiczne w naczyniach krwionośnych, zespół Fanconiego, którego objawy przypominają krzywicę, podczas gdy miażdżyca rozwija się w przyspieszonym tempie.

Diagnoza zespołu Wilsona-Konovalova

Aby zidentyfikować zespół Wilsona-Konovalova, musisz wykonać szczegółowe badanie krwi, aby sprawdzić poziom miedzi, ceruloplazminy, cynku w organizmie. Ale do jakościowej diagnozy badanie krwi nie wystarczy, ponieważ często cała miedź nagromadzona w ciele nie gromadzi się we krwi, ale głęboko w tkankach, a jej ilość we krwi jest wręcz znacznie niższa niż normalnie. U pacjentów cierpiących na wątrobową postać zespołu Wilsona-Konovalova często izolowane są tak zwane enzymy wątrobowe, jeśli do tego czasu zaobserwowano już naruszenie funkcji nerek. Objawy zespołu Wilsona-Konovalova objawiają się również zaburzeniami widzenia, pojawienie się pierścieni rogówki, których obecność może wykryć tylko okulista, wskazuje na nadmiar miedzi w ciele.

Leczenie zespołu Wilsona-Konovalova

W leczeniu zespołu Wilsona-Konovalova aktywnie stosuje się D-penicylaminę, znaną również jako cuprenyl. Skuteczność leczenia jest możliwa tylko z terapią mającą na celu redukcję miedzi w organizmie, rozpoczętą na wczesnym etapie rozwoju zespołu Wilsona-Konovalova, przy zaawansowanych formach choroby tej nie można w pełni wyleczyć.

Aby zapobiec dalszemu rozwojowi, wymagane jest regularne monitorowanie w celu prawidłowego określenia zawartości cynku, miedzi i ceruloplazminy w organizmie. Wymagana jest regularna diagnoza zespołu Wilsona-Konovalova, badanie lekarskie powinno towarzyszyć terminowemu pobieraniu krwi do analizy biochemicznej i ogólnej, pacjent wymaga stałego monitorowania przez terapeutę i neurologa.

Dla większości pacjentów z zespołem regularne leczenie zespołu Wilsona-Konovalova odbywa się za pomocą D-penicylaminy, pomaga poczuć się prawie normalnie, prowadzić pełne życie, a nawet pracę. Ale spożywaniu tego leku u niektórych pacjentów towarzyszą działania niepożądane, takie jak zespół toczniopodobny (toczeń rumieniowaty układowy), objawy nudności, zespół nerczycowy, pęcherzyca.

Choroba Wilsona: objawy, patogeneza, diagnoza, leczenie

Choroba Wilsona (zwyrodnienie wątrobowo-soczewkowe) jest wrodzonym zaburzeniem metabolizmu miedzi, odziedziczonym autosomalnym recesywnym i spowodowanym mutacją genu ATP7B. Upośledzona eliminacja miedzi prowadzi do jej akumulacji w wątrobie, mózgu i innych narządach.

Częstość występowania choroby Wilsona na świecie wynosi 1:30 000, a heterozygotyczne nosiciele występują z częstotliwością 1:90. Dotyczy to przedstawicieli wszystkich narodowości i grup etnicznych..

Pływ

Wszystkie noworodki mają niskie stężenie ceruloplazminy we krwi i wysokie stężenie miedzi w wątrobie. Jeśli jednak u zdrowych dzieci stężenie ceruloplazminy wzrośnie, a stężenie miedzi spadnie, a pod koniec pierwszego roku życia wskaźniki te staną się takie same jak u dorosłych, nie stanie się tak z chorobą Wilsona.

Do 6 lat choroba z reguły przebiega bezobjawowo. Pierwsze objawy zwykle występują w okresie dojrzewania, a przy braku leczenia obraz kliniczny rozwija się z czasem u wszystkich pacjentów.

W prawie 50% przypadków choroba zaczyna się od jednej z czterech opcji uszkodzenia wątroby. Ostre zapalenie wątroby zwykle ustępuje bez leczenia i często jest mylone z objawem wirusowego zapalenia wątroby lub zakaźnej mononukleozy. Później ten etap można łatwo pominąć podczas zbierania wywiadu..

Przewlekłe zapalenie wątroby rozwija się po ostrym lub niezależnym od niego; klinicznie i histologicznie jest nie do odróżnienia od przewlekłego aktywnego zapalenia wątroby i prowadzi do marskości wątroby. Czasami marskość wątroby jest pierwszym objawem choroby bez jakichkolwiek oznak choroby wątroby w przeszłości. Ostra martwica wątroby charakteryzuje się gwałtownie rosnącą żółtaczką, wodobrzuszem, encefalopatią, hipoalbuminemią, hipoprotrombrombemią, umiarkowanym wzrostem aktywności enzymów wątrobowych w osoczu oraz niedokrwistością hemolityczną z ujemnym testem Coombsa. Ostra martwica wątroby jest zwykle śmiertelna.

W większości innych przypadków choroba zaczyna się od zaburzeń neurologicznych lub psychicznych. U pacjentów Kaiser - Fleischer złote lub zielonkawo-złote pierścienie są zawsze znalezione - złogi miedzi w tylnej płytce granicznej rogówki.

Kaiser - zielonozłote pierścienie Fleischera

Kaiser - Pierścienie Fleischera nie wpływają na widzenie, ale wskazują na uwolnienie miedzi z wątroby i możliwe uszkodzenie mózgu. Jeśli doświadczony optometrysta wykorzystujący lampę szczelinową nie może wykryć Kaisera - Fleischer dzwoni u pacjenta z poważnymi zaburzeniami neurologicznymi i psychicznymi, chorobę Wilsona można wykluczyć. Czasami poza pierścieniami Kaiser - Fleisher wykrywa się puchnięcie soczewki.

Nieprawidłowości neurologiczne w chorobie Wilsona obejmują drżenie intuicyjne, drżenie spoczynkowe, spastyczność, sztywność mięśni, pląsawicę, ślinienie, dysfagię i dyzartrię. Czasami obserwuje się patologiczne odruchy prostowników, a odruchy brzuszne są często nieobecne. Pomimo faktu, że miedź osadza się we wszystkich strukturach mózgu, zaburzenia wrażliwości w chorobie Wilsona nigdy się nie zdarzają. Pacjenci mogą skarżyć się na ból głowy.

U większości pacjentów, wraz z zaburzeniami neurologicznymi i psychicznymi. Mogą objawiać się urojeniami psychicznymi, manią, depresją lub nerwicą, ale najczęściej nie można sklasyfikować obcości w zachowaniu pacjenta. Zaburzenia psychiczne zwykle znikają po wyeliminowaniu nadmiaru miedzi, ale czasem konieczne jest przeprowadzenie psychoterapii lub przepisanie leków psychotropowych.

Tylko w 5% przypadków początek choroby jest inny, tzn. Nie ma uszkodzeń wątroby i ośrodkowego układu nerwowego. U kobiet choroba może rozpocząć się od pierwotnego lub wtórnego braku miesiączki lub powtarzających się niewyjaśnionych spontanicznych poronień, prawdopodobnie związanych z wysoką zawartością wolnej miedzi w endometrium. Czasami pierścienie Kaiser - Fleischer zostają odkryte przypadkowo podczas wizyty u okulisty.

Patogeneza

Patogeneza choroby Wilsona opiera się na upośledzonym wydalaniu miedzi. Zazwyczaj dieta zawiera znacznie więcej miedzi niż potrzebuje organizm. Zwykle nadmiar miedzi jest wydalany z żółcią, ale w chorobie Wilsona miedź gromadzi się w wątrobie.

We wczesnych stadiach choroby badanie histologiczne ujawnia tłuszczowe zwyrodnienie wątroby i złogi glikogenu w jądrach hepatocytów. Dzięki mikroskopii elektronowej można zaobserwować charakterystyczne zmiany w mitochondriach. W przyszłości rozwija się martwica, zapalenie, proliferacja dróg żółciowych i marskość wątroby. Na wszystkich etapach wzrasta aktywność aminotransferaz i zmieniają się inne parametry biochemiczne funkcji wątroby. Z czasem hepatocyty są obciążone miedzią, po czym miedź dostaje się do krwioobiegu i jest wychwytywana przez inne tkanki, zwłaszcza mózg.

Histologiczne przygotowanie wątroby w chorobie Wilsona (6-letni chłopiec, stadium bezobjawowe). Widoczne są duże i małe kropelki zwyrodnienia tłuszczowego wątroby, złogi glikogenu w jądrach hepatocytów i naciek komórek. Barwienie hematoksyliną i eozyną.

Rezonans magnetyczny wykazuje oznaki odkładania się miedzi w jądrach soczewkowych, rzadziej u mostu, rdzenia przedłużonego, wzgórza, móżdżku i kory mózgowej. We wczesnych stadiach znaleziono komórki Opalsky'ego i Alzheimera typu II (nie patognomoniczne w przypadku choroby Wilsona), a następnie umierają neurony i tworzą się torbiele w tkance mózgowej.

Odkładanie się miedzi w nerkach prawie nie wpływa na ich strukturę i funkcję. Czasami obserwuje się mikrohematurię lub małe białkomocz, rzadko nefrokalcynozę, kamicę moczową i kwasicę kanalików nerkowych. Inne narządy i tkanki w chorobie Wilsona prawie nie cierpią.

Genetyka

Choroba Wilsona występuje w wyniku mutacji genu ATP7B zlokalizowanego na 13 chromosomie i kodującego syntezę Cu2 + ATPazy. Sekwencja nukleotydowa tego genu jest obecnie ustalona..

Znanych jest ponad 40 mutacji genu ATP7B, a choroba Wilsona rozwija się w homozygotach lub mieszanych heterozygotach. Dlatego diagnostyka genów jest wskazana tylko dla członków rodziny pacjenta, u których typ mutacji został już ustalony. Nadal nie wiadomo, w jaki sposób normalna ATPaza Cu2 + eliminuje miedź i czy wtórny niedobór ceruloplazminy odgrywa rolę w patogenezie choroby.

Diagnostyka

Wstępna diagnoza choroby Wilsona jest dokonywana, jeśli pacjent w wieku poniżej 40 lat ma niewyjaśnione zaburzenia neurologiczne w połączeniu z zaburzeniami czynności wątroby (trwały wzrost aktywności aminotransferaz, marskość wątroby, przewlekłe trwałe lub aktywne zapalenie wątroby, szczególnie w połączeniu z niedokrwistością hemolityczną), a także jeśli bliscy krewni pacjenta cierpią na chorobę Wilsona.

Rozpoznanie uznaje się za potwierdzone, jeśli stężenie ceruloplazminy w surowicy wynosi poniżej 200 mg / lw połączeniu z: 1) pierścieniami Kaiser-Fleischera lub 2) stężenie miedzi w wątrobie wynosi ponad 250 μg / g suchej masy. U większości pacjentów w zaawansowanym stadium choroby wykrywane są zmiany histologiczne w tkance wątroby, a wydalanie miedzi z moczem przekracza 100 μg / dobę.

Jednak w około 5% przypadków choroby Wilsona stężenie ceruloplazminy w surowicy jest wyższe niż 200 mg / l, podczas gdy w niektórych innych chorobach wątroby, na przykład z pierwotną marskością żółciową, wzrasta zawartość miedzi w wątrobie i czasami pojawiają się pierścienie Kaiser-Fleischera.

W tym przypadku test wiązania ceruloplazminy z radioaktywną miedzią ma wartość diagnostyczną. W chorobie Wilsona ceruloplazmina prawie nie wiąże miedzi, podczas gdy w innych chorobach wiązanie miedzi nie jest zakłócane..

Leczenie

Jak tylko diagnoza choroby Wilsona zostanie ustalona, ​​niezależnie od obrazu klinicznego, nadmiar miedzi należy jak najszybciej usunąć z organizmu. Penicylamina jest przepisywana doustnie w początkowej dawce 1 g / dzień w jednej lub kilku dawkach (nie później niż 30 minut przed posiłkiem lub 2 godziny po nim).

Penicylamina powoduje niedobór witaminy B6, dlatego należy przyjmować pirydoksynę w dawce 25 mg / dobę. Około 10% pacjentów ma już działania niepożądane na początku leczenia, dlatego w pierwszym miesiącu konieczne jest mierzenie temperatury ciała i codzienne badanie skóry, określanie liczby leukocytów i płytek krwi we krwi co kilka dni oraz przeprowadzanie ogólnej analizy moczu. Jeśli pojawi się wysypka, gorączka, leukopenia, trombocytopenia, obrzęk węzłów chłonnych lub białkomocz, penicylamina zostaje anulowana.

Po ustąpieniu działań niepożądanych można wznowić przyjmowanie leku w małej dawce ze stopniowym zwiększaniem. Aby zmniejszyć ryzyko wystąpienia działań niepożądanych w ciągu pierwszych 2 tygodni jednocześnie z penicylaminą, prednizon jest przepisywany w dawce 20 mg / dobę (prednizon nie powinien być przepisywany w przypadku izolowanej leukopenii). Czasami reakcja alergiczna na lek zmusza go do kilkukrotnego anulowania, zanim możliwe będzie przyjmowanie penicylaminy bez glukokortykoidów.

Jeśli leczenie penicylaminą zakończy się powodzeniem, pacjent jest badany co 1-3 miesiące, aby ocenić skuteczność leczenia i zidentyfikować późne działania niepożądane. Podczas zbierania wywiadu i badania fizykalnego przede wszystkim zwraca się uwagę na stan wątroby, zaburzenia psychiczne i neurologiczne.

Co najmniej raz w roku pacjent jest kierowany do okulisty w celu zbadania rogówki za pomocą lampy szczelinowej. Określono liczbę leukocytów i płytek krwi, aktywność aminotransferaz, albuminy, bilirubiny i wolnej miedzi (określają różnicę między całkowitym stężeniem miedzi w surowicy a stężeniem miedzi związanym z ceruloplazmą). Poziom wolnej miedzi nie powinien przekraczać 2 μmol / L (13 μg%).

Jeśli stężenie wolnej miedzi uparcie przekracza 4 μmol / L (26 μg%), oznacza to, że dawka penicylaminy jest zbyt niska lub pacjent nieregularnie przyjmuje lek. W przypadku braku objawów lub ze znaczną poprawą po kilku latach dawkę penicylaminy można zmniejszyć z 1 g / dobę do dawki podtrzymującej 0,75 r / sł, którą przyjmuje się 45 minut przed śniadaniem.

W dowolnym momencie, nawet po kilku latach udanego leczenia penicylaminą, może rozwinąć się neutropenia, małopłytkowość, zespół nerczycowy, zespół Goodpasture, zespół tocznia lekowego, ciężka bóle stawów, zespół miasteniczny, powiększenie piersi lub perforacja elastyczno-serpinowa. Czasami, aby wyeliminować skutki uboczne, wystarczy zmniejszyć dawkę. W przypadku zespołu tocznia i bóle stawów przepisywane są glukokortykoidy.

Istnieją dwie sytuacje, w których penicylaminę należy zastąpić trientyną. Po pierwsze, są to rzadkie przypadki uporczywej nietolerancji na penicylaminę, na przykład wyraźna uporczywa białkomocz; po drugie, zachowanie lub postęp zaburzeń neurologicznych po 4-6 tygodniach leczenia (przyjmowanie penicylaminy czasami prowadzi do pojawienia się lub zaostrzenia takich zaburzeń).

Dzięki swojej skuteczności trientyna nie jest gorsza od penicylaminy. Jest przepisywany w dawce 1 g / dzień w kilku dawkach przed posiłkami. Pirydoksyny nie trzeba przyjmować. Chociaż jedynym efektem ubocznym trityny jest niedokrwistość syderoblastyczna, podczas jej przyjmowania należy przestrzegać tych samych wskaźników, co w przypadku penicylaminy.

Leczenie trientyną prowadzi do zniknięcia lub zmniejszenia toksycznego działania penicylaminy, z wyjątkiem zespołu tocznia lekowego i perforującej serozowej elastozy.

Po zmniejszeniu ilości miedzi w organizmie za pomocą penicylaminy lub tridentyny kontynuuje się leczenie solami cynku w dawce 150 mg / dzień pierwiastkowego cynku. Cynku nie należy przepisywać jednocześnie z penicylaminą lub trientyną, ponieważ tworzy z nimi złożone związki.

Leczenie choroby Wilsona powinno być ciągłe i trwające przez całe życie. Niewłaściwe leczenie lub jego zakończenie może prowadzić do nieodwracalnego nawrotu, często prowadzącego do zgonu. Ośmiu z naszych jedenastu pacjentów, którzy arbitralnie zaprzestali przyjmowania penicylaminy po kilku latach udanego leczenia, zmarło średnio 2,6 roku po odstawieniu leku. Wręcz przeciwnie, spośród 13 pacjentów, u których penicylaminę zastąpiono tridentynem z powodu reakcji toksycznych, tylko 1 zmarł w wyniku wypadku, a 7 pozostało przy życiu i czuło się dobrze przez 11-23 lata (utrata komunikacji z 5 pacjentami).

Profilaktyczne podawanie penicylaminy lub tridentyny w bezobjawowym stadium choroby Wilsona pozwala utrzymać ten etap tak długo, jak chcesz. Świadczą o tym wyniki leczenia ponad 100 pacjentów, a niektórych z nich obserwowaliśmy od ponad 30 lat.

Jeśli na tle leczenia penicylaminą lub trydentyną pomimo spadku stężenia wolnej miedzi w surowicy poniżej 2 μmol / L (13 μg%) utrzymują się poważne zaburzenia neurologiczne, można przepisać dimerkaprol. Lek podaje się w dawce 300 mg / dzień przez 5 dni, a następnie zrobić przerwę na 2-3 tygodnie. W przypadku poprawy pięciodniowy cykl leczenia powtarza się. Leczenie trwa do momentu zaobserwowania dodatniej dynamiki..

Ostra martwica wątroby w połączeniu z niedokrwistością hemolityczną z ujemnym wynikiem testu Coombsa może być pierwszym objawem choroby lub rozwinąć się, gdy pacjent nie zastosuje się do zaleceń lekarza. W takim przypadku zgon zwykle występuje po 1-2 tygodniach i tylko przeszczep wątroby może temu zapobiec. Po przeszczepieniu wątroby 43 z 55 pacjentów żyło od 3 miesięcy do 20 lat (zgodnie z najnowszą obserwacją).